Баланопостит: симптомы, диагностика, лечение

Этиология

Этиология баланопостита зависит от основного состояния. Гениталии могут быть местом, предрасположенным к воспалительным дерматозам отчасти из-за феномена Кёбнера (тенденция к появлению кожных заболеваний на участках повреждений). Воздействие потенциальных раздражителей (например, мочи, мыла), аллергенов или инфекционных агентов может предрасполагать деликатную ткань крайней плоти к дисфункции.

Общие причины баланопостита включают:

• Атопическую экзему/дерматит: общий дерматоз, связанный с личной и семейной предрасположенностью к сухой коже и другим атопическим заболеваниям, таким как сенная лихорадка и астма. Атопическую экзему как самостоятельное заболевание, которое, однако, является редкой причиной баланопостита. Неизвестно, как аногенитальная атопическая экзема соотносится с обрезанием, сексуальной активностью и ЗППП.
• Аллергическая контактная экзема: вызвана аллергической реакцией типа IV с клеточноопосредованным иммунитетом после предварительной сенсибилизации к соответствующему агенту. Ряд общих аллергенов (например, ланолин, духи, никель, резина) вызывают значительную долю реакций. Риски, связанные с аногенитальной зоной (а иногда и результатом баланопостита), связаны с тремя возможными факторами:
  • 1. Прямой контакт с аллергеном
  • 2. Передача аллергенов из другой части тела
  • 3. Причастность к более обобщенному экзематозному ответу (например, к лекарству или одежде, используемым при венозной экземе или изъязвлении, как при синдроме автосенсибилизации / вторичного распространения / вторичной генерализации).
• Раздражающий контактный дерматит связан с прямой токсичностью и может возникнуть у любого человека без предшествующей сенсибилизации. Крайнюю плоть и головку пениса можно рассматривать как уязвимые участки. Раздражение может быть вызвано трением кожи и одежды, туалетной бумаги и полотенец, потом, секретом сальных желез, десквамированными корнеоцитами, грязью, выделениями, секретами, моющими средствами, туалетными принадлежностями и косметикой, противозачаточными средствами, некоторыми местными процедурами или препаратами, выделяемыми с мочой (например, фоскарнет). Чрезмерное мытье с мылом и туалетными принадлежностями — еще один важный фактор, и может быть ассоциирован с атопией.
• Себорейный дерматит: очень распространенная картина экзематозного или псориазообразного воспаления, которая, вероятно, является результатом диатеза, который вызывает аномальную гиперчувствительность к нормальным комменсалам — кожным дрожжам Pityrosporum ovale.
• Псориаз: общий аногенитальный диагноз как самостоятельный диагноз или поддерживается другими клиническими признаками. Причина псориаза остается неизвестной. Псориаз рассматривается как расстройство первичной иммуной дисрегуляции, определяемое как генетической предрасположенностью, так и факторами окружающей среды (возможно, стрептококками или другими суперантигенами), что приводит к патологическим признакам заболевания — сосудистым изменениям, инфильтрации лейкоцитами и гиперпролиферации эпидермиса.
• Реактивный артрит (болезнь Рейтера): часть того же расстройства, что и псориаз у генетически предрасположенных людей. Синдром Рейтера определяется как артрит, уретрит и конъюнктивит. Он вызывается не гонококковым уретритом или бациллярной или амебной дизентерией и связан с HLA-B27.
• Склероатрофический лишай: хронический, воспалительный и рубцевидный дерматоз с предрасположенностью к гениталиям и низким риском плоскоклеточной карциномы. Генитальная болезнь поражает только необрезанных мужчин. Склероатрофический лишай полового члена может быть бессимптомным, но часто встречается разнообразная и нечеткая симптоматика Антитела к антивнеклеточному матриксу protein 1 (anti-ECM1), обнаруженные у пациентов со склерозирующим лишаем, могут быть вторичным патологическим явлением, а не механизмом, вызывающим заболевание. Хотя предполагается, что моча играет роль в патогенезе склероатрофического лишая, аномальный спектральный профиль составляющих мочи не был идентифицирован с помощью спектроскопии ядерного магнитного резонанса мочи у мужчин со склероатрофическим лишаем. Несомненно, что раздражающее действие мочи может сыграть свою роль. Профайлинг экспрессии генов бы выполнено при склероатрофическом лишае пениса и продемонстрировал неспецифический воспалительный ответ ткани, что подтверждает гипотезу о том, что склероатрофический лишай является хроническим неспецифическим воспалительным заболеванием.
• Кольцевидный баланит: расстройство необрезанных мужчин среднего возраста и старше с неопределенной этиологией. Данные свидетельствуют о том, что кольцевидный баланит является хроническим, реактивным, главным образом раздражающим мукозитом, связанным с дисфункцией крайней плоти. Истинный кольцевидный баланит, вероятно, редок, причем большинство случаев на самом деле происходит из-за склероатрофического лишая с выраженным кольцевидным баланопоститом клинически и гистологически. В качестве причины была отмечена хроническая инфекция Mycobacterium smegmatis и инфекция папиллома-вируса человека (ПВЧ) Вероятно важными факторами являются травмы и раздражение мочой.
• Диагноз неспецифического баланопостита ставят как диагноз исключения, вероятно, он не распространен. Кандидоз может проявляться в виде вторичного оппортунистического феномена, а не первичной причины заболевания в большинстве, если не во всех случаях. Дисфункция крайней плоти является возможной причиной во всех случаях, и во многих случаях выявляют атеросклеротический лишай в качестве основного заболевания.
• Кандидоз: врачи-урологи полагают, что Candida может быть причиной уретрита и баланопостита. Candida также может быть вторичным возбудителем при аногенитальных дерматозах. Кандидозный баланопостит может являться ЗППП со склонностью к анатомически ненормальному пенису или у пациентов, предрасположенных ввиду основного заболевания или других факторов.
• Гонорея: это ЗППП обычно проявляется через 4–7 дней после такой инфекции, как уретрит (с гнойными семяподобными выделениями) или, реже, фарингит либо конъюнктивит. Аногенитальные проявления кожи обычно включают баланопостит и отек головки, крайней плоти и пениса и, реже, болезненную лимфаденопатию.
• Карцинома in situ пениса/внутриэпителиальная неоплазия пениса/PeIN: (может упоминаться как эритроплазия Кейра, когда она встречается на не кератинизированных головках необрезанных мужчин, болезнь Боуэна, когда она возникает на ороговевшем валике пениса, или бовеноидный папулез, если клинически аналогичен обычным вирусным бородавкам); основная причина, связанная с инфекцией ПВЧ и склероатрофирующим лишаем.

Редкие причины баланопостита включают:

• Дерматологические бактериальные инфекции (например, стрептококковый дерматит, стафилококковый целлюлит, микоплазма)
• Дерматологические грибковые инфекции (например, дерматофитоз)
• Дерматологические паразитарные инфекции (например, миаз, чесотка, амебиаз)
• Инфекции, передающиеся половым путем (например, сифилис, трихомонады, лимфогранулемы влагалища , не сифилитический спирохетальный язвенный баланопостит)
• Аутоиммунные заболевания (например, воспалительное витилиго, болезнь Крона)
• Неопластические состояния (например, саркома Капоши, хронический лимфатический лейкоз)
• Связанные с лекарствами (например, высыпания)
• Другие состояния (например, простой лишай, экзокринный сирингофиброаденоматоз).

Патофизиология

Крайняя плоть — это тонкая ткань, контактирующая с потом, влагой, теплом, мочой, половыми выделениями, десквамативными продуктами, моющими средствами, потенциальными аллергенами и инфекционными агентами. Любой из этих факторов может приводить к генитальному раздражению, боли и дисфункции (например, парафимоз / фимоз, подтекание мочи, диспареуния). Дальнейшее прогрессирование инфекции или воспаления может привести к образованию рубцов, обезображиванию и, реже, предраковым или раковым поражениям.

Пошаговый диагностический подход

Очень важно поставить точный диагноз, когда у пациентов проявляются симптомы и признаки баланопостита. Диагноз неспецифического баланопостита ставят в результате исключения, вероятно, он не распространен. Нужно исключить ЗППП, ослабленный иммунитет и диабет.

Как и со всеми дерматологическими и урологическими заболеваниями, нужно собрать полный анамнез и провести тщательное обследование. Исследования могут включать соответствующие мазки и биопсию кожи. Две основные цели диагностики и лечения должны заключаться в том, чтобы свести к минимуму проблемы с эректильной и мочевыделительной функциями и определить любые условия, при которых у пациента есть риск развития рака полового члена.

Часто присутствует первичный дерматоз, такой как псориаз, себорейный дерматит, кольцевидный баланит, склероатрофический лишай, простой лишай, бородавки или карцинома in-situ. Соответствующая целевая биопсия может быть полезной при диагностике, но гистология может быть неспецифической. Дисфункция крайней плоти является возможной причиной во всех случаях, и во многих случаях выявляют атеросклеротический лишай в качестве основного заболевания.

Кандидоз может проявляться в виде вторичного оппортунистического явления, а не первичной причины заболевания в большинстве, если не во всех случаях. Кандидозный баланопостит может являться ЗППП со склонностью к анатомически ненормальному пенису или у пациентов, предрасположенных ввиду основного заболевания или других факторов. Нужно сдать анализы на обнаружение других ЗППП.

Анамнез и симптомы

Анамнез жалоб должен включать исследование характера существующих симптомов. Эти будут часто включают в себя:

• Зуд (пациенты, как правило, жалуются на эстетический аспект, а не на зуд, который может быть небольшим.)
• Боль или болезненность
• Недержание (недержание мочи может вызвать раздражение кожи/дерматит).

К факторам социального и сексуального анамнеза , применимым к дальнейшей оценке, относятся:

• Возраст пациента. Младшие мужчины чаще страдают от инфекционной причины баланопостита, тогда как новообразование может быть более вероятной причиной у пожилых мужчин
• Статус отношений. Холост или женатый, или в долгосрочных отношениях
• История половых контактов. Количество пациентов, последние половые контакты, способ совокупления (вагинальный, оральный, анальный) и сексуальная ориентация (гетеросексуальная, гомосексуальная и бисексуальная)
• Контрацепция. Регулярное и постоянное использование презерватива снижает риск развития ЗППП, но не исключает его полностью. В редких случаях аллергия на латекс или смазывающие средства, используемые в презервативах, может быть провоцирующим фактором

К важным факторам в личном анамнезе и семейной истории относятся:

• Обрезание. Удаление крайней плоти защищает мужчин от многих факторов, обусловливающих баланопостит
• Атопия (экзема, сенная лихорадка, астма, аллергии I типа). Осмотреть пациента на наличие других признаков атопического дерматита на коже
• Псориаз. Проверьте наличие признаков псориаза на любом участке кожи (например, в области локтей, коленей, коже головы и в пояснично-крестцовом отделе) и ногтях (синдром наперстка и онихолиз)
• Урологический анамнез и симптоматология. Учтите любое упоминание остроконечных бородавок, выделений из пениса или дизурии в анамнезе.

Необходимо попытаться определить в лекарственном анамнезе аллергии на любое из следующих лекарств:

• Системные препараты. Это может быть связано с лекарственной сыпью, включая сыпь на постоянно принимаемые лекарства, которая очень часто появляется на гениталиях
• Топические препараты. Это может быть связано с местным раздражением или аллергическими реакциями в местах нанесения
• Безрецептурные препараты.

Исследование

Обследование должно охватывать не только область гениталий, но также остальное тело. Особое внимание необходимо уделить складкам и лимфатическим узлам в области паха, мошонки, яичек, промежности и анального отверстия. Слизистые оболочки, кожа головы и волосы, ногти, зубы, уши, межбровье, брови, носогубные складки, область подмышек, грудной клетки и спина также требуют тщательного исследования.

Осмотреть крайнюю плоть на наличие фимоза/парафимоза и наличие/отсутствие сыпи и воспалительных изменений. При оценке сыпи необходимо учесть ее распространение и морфологию. Другие возможные результаты:

• Полная потеря пигментации (витилиго)
• Поствоспалительная гипопигментация/гиперпигментация (склероатрофический лишай, красный плоский лишай, баланит и другие воспалительные дерматиты)
• Гемморагическая сыпь (склероатрофический лишай)
• Красные шелушащиеся очаги (псориаз, реактивный артрит, атопический дерматит, аллергический или контактный дерматит, вызванный раздражением)
• Красные шелушащиеся очаги или бляшки (баланит, эритроплазия Кейра, гоноррея)
• Эрозии (простой герпес, склероатрофический лишай, кандидоз, сифилис [шанкры], плоскоклеточная карцинома)
• Волдыри (аллергический контактный дерматит)
• Папулы/микропапулы (красный плоский лишай)
• Пустулы (кандидоз)
• Опухоли.

Необходимо оценить все выступы на пораженном участке и морфологию. Распространенные причины генитальных узелков включают доброкачественные кисты (например, срединная киста семенного шва, эпидермоидная киста), чесотка (особенно при наличии зудящих узелков на головке), плоскоклеточная карцинома (может иметь язвы на поверхности).

Поражения различной степени могут включать эритему в легкой форме, шелушение легкой или умеренной степени, часто отмечаются околофолликулярные или фолликулярные включения.

Методы исследования

Выполнить по необходимости с целью определения причинных факторов.

Исследование может включать:

• Микробиологические исследования: окрашивание по Граму и исследование культур на бактерии и кандидоз, включая специальные анализы на гонорею, хламидии, если имеются показания; для определения хламидий рекомендуется применение не культуральных методов, таких как амплификация нуклеиновых кислот (МАНТ), которые также применяются для определения гонококков; чувствительная и специфическая полимеразная цепная реакция (ПЦР) для определения бледной трепонемы.
• Микроскопия в темном поле для сыворотки из язвы: показана в случаях подозрения на сифилис
• Вирусология: отдается предпочтение таким исследованиям, как ПЦР, или другим МАНК, или вирусным культурам
• Микология: могут иметься показания для микроскопии препарата, обработанного гидроксидом калия, в случае подозрения на реакцию на препарат / грибковую инфекцию или необходимости в их исключении
• Биопсия кожи: показана для выяснения неуточненных диагностических данных. Если состояние баланопостита не улучшается после применения показанной терапии, необходимо рассмотреть биопсию кожи для исключения пред-опухолевых (например, не инвазивный рак/интраэпителиальная неоплазия полового члена [PeIN] и злокачественные (например плоскоклеточная карцинома) заболеваний кожи. Часто зооидное воспаление трудно определить гистологически (в частности, при склероатрофическом лишае), и надбазальный дифференцированный рак in situ/PeIN, как показано при склероатрофическом лишае, поэтому необходимо внимательно интерпретировать результаты гистологического исследования
• Кожная аллергическая проба: выполняют только в случае подозрения на аллергический контактный дерматит или при необходимости его исключения.

Факторы риска

• Врожденная или приобретенная дисфункция крайней плоти
  • Фактор риска для склероатрофического лишая, кольцевидного баланита и неспецифического баланопостита.
• Необрезанное состояние
  • Фактор риска для склероатрофического лишая, кольцевидного баланита и неспецифического баланопостита, особенно, если есть дисфункция крайней плоти.
• Плохая гигиена; мочеиспускание или подтекание
  • Фактор риска для кольцевидного баланита
• Чрезмерно частое подмывание
  • Фактор риска ирритативного контактного дерматита.
• Инфекция, вызванная папилломавирусом человека (HPV)
  • Фактор риска для неспецифического баланопостита и предраковых заболеваний полового члена и рака.
  • Это относится только к определенным типам ПВЧ; клинически очевидные генитальные бородавки, вызванные не онкогенными типами ПВЧ (в основном 6 и 11), имеют незначительный предраковый потенциал.

Дифференциальная диагностика

Лечение

Лечение включает общие меры и специфическое лечение основного заболевания.

Общие меры

Советовать пациентам соблюдать правила личной гигиены. Что касается зоны гениталий, им следует:

• Избегать контакта с раздражителями (например, антибактериальное мыло) и избыточного промывания (например, интенсивного использования махровых полотенец)
• Избегать использования распространенных аллергенов (например, духов, ароматизированных мыл, моющих средств и кондиционеров для тканей)
• Применять заменители мыла (например, крем на водной основе, эмульгирующую мазь) один или два раза в сутки, а также мягчительные средства (например, технический вазелин, кремы на водной основе, лосьйоны) при необходимости.
• Пользоваться лубрикантом во время полового акта для снижения симптомов диспареунии
• Произвести обрезание в случаях, не поддающихся лечению.

Пациенты с поражениями должны носить белое хлопковое белье. Лечить какие-либо фоновые инфекции и заболевания вовремя надлежащими средствами.

Атопическая экзема

Лечение атопической экземы включает нанесение смягчающего средства и топических кортикостероидов. Пероральные антигистамины эффективны у пациентов со значимым зудом.

Себорейный дерматит

Может не потребоваться другого лечения, кроме принятия общих мер. Пациентов со значимой эритемой/воспалением исходное лечение должно включать топические противогрибковые средства в комбинации с топическими кортикостероидами слабого или умеренного действия. Местные ингибиторы кальцинейрина могут использоваться в качестве альтернативной терапии местными кортикостероидами. Пероральный итраконазол или флуконазол могут использоваться в тяжелых случаях (например, пациентами с сопутствующим себорейным фоликулитом или инфекцией ВПЧ).

Контактный дерматит вследствие раздражения

Идентифицировать раздражители и рекомендовать их избегать, особенно мыла и отдушек. Прописать местный кортикостероид. Пероральные антигистамины эффективны у пациентов со значительным зудом.

Аллергический контактный дерматит

Посоветовать избегать идентифицированных аллергенов и рекомендовать нанесение местных кортикостероидов. Пероральные антигистаминные препараты эффективны у пациентов со значительным зудом. Ванночки с ацетатом алюминия являются эффективным дополнительным лечением в случаях тяжелого острого дерматита с выделением экссудата/просачиванием.

Псориаз

Лечение включает применение местных кортикостероидов в комбинации со смягчительными средствами. Другие виды лечения включают аналоги витамина D местного действия (например, кальципотриен) или местные ингибиторы кальциневрина. В случае очень тяжелой формы заболевания может потребоваться системное лечение такими препаратами, как УФ излучение, ацитретин, метотрексат, циклоспорин или биологическими средствами (например, этанерцепт), которое может быть назначено под руководством специалиста.

Реактивный артрит (синдром Рейтера)

Лечение подобно тому, которое применяется для лечения псориаза местными кортикостероидами или местным ингибитором кальциневрина, а также изначально принятыми поддерживающими мерами. В случае присутствия сопутствующей ВИЧ-инфекции применение пероральных ретиноидов может быть особенно эффективным.

Лишай склероатрофический

Лечение местными кортикостероидами сильного действия. Вторичная кандидозная и бактериальная инфекция также требует лечения. В случае отсутствия ответа на медицинское лечение может потребоваться хирургическое вмешательство (например, обрезание).

Гоноррея

Центры по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) рекомендуют цефтриаксон внутривенно плюс азитромицин перорально в качестве терапии первой линии, предпочтительно принимаемых вместе под прямым наблюдением. Азитромицину отдают предпочтение по сравнению с доксициклином в качестве второго антибиотика, поскольку его можно принимать в виде однократной дозы, а частота резистентности при лечении гонококковой инфекции выше у доксициклина; однако доксициклин можно назначать пациентам с аллергией на азитромицин.

Если цефтриаксон недоступен, рекомендуется цефиксим перорально плюс азитромицин. Среди других цефалоспоринов, которые можно применять вместо цефтриаксона, рекомендуют цефокситин (применяемый с пробенецидом) и цефотаксим. Пациентам с аллергий на цефалоспорины могут назначать гемифлоксацин перорально или гентамицин внутримышечно в качестве однократной дозы с более высокой дозой азитромицина; однако побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта могут ограничить использование такой схемы лечения.

Пациентам, у которых наблюдаются постоянные симптомы, после лечения следует сделать повторный посев. Если посев на культуры положительный на гонококки, сдать изоляты для анализа на резистентность. Пациентов, не отвечающих на альтернативное лечение, следует лечить цефтриаксоном внутримышечно плюс азитромицином в высоких дозах, а также пациент должен получить консультацию по инфекционным болезням. Провести повторное оценивание лечения через неделю после повторного лечения. Уведомить о безуспешной терапии ЦКЗ через местный департамент здравоохранения или департамент штата на протяжении 24 часов с момента постановки диагноза.

Удостовериться, что половые партнеры пациента за предыдущие 60 дней вовремя сдали посев и получают назначенное лечение. Если гетеросексуального партнера пациента нельзя обследовать и назначить лечение вовремя, рассмотреть ускоренную терапию партнера. В идеале пациентам и их партнерам нужно посетить уролога для обследования и исключения других ЗППП.

Кандидоз

Лечить какое-либо фоновое заболевание (например, диабет, ВИЧ). В случаях тяжелой формы эритемы/воспаления часто отмечается эффект от применения топических противогрибковых азолов в сочетании с гидрокортизоном. Может быть назначено пероральное противогрибковое азольное средство (например, флуконазол), если пациент не отреагировал на местную терапию или есть серьезное/широко распространенное вовлечение, как это видно у пациентов с ослабленным иммунитетом. Посоветовать пациенту содержать область гениталий в прохладе и сухости и носить белье, которое не мешает циркуляции воздуха (например, трусы-боксеры, белое хлопковое белье). Партнеры могут также нуждаться в лечении.

Неспецифический баланопостит

Лечение часто может быть сложным, так как неспецифический баланопостит часто не реагирует на общие меры по уходу за кожей, топические кортикостероиды и топические и системные антибиотики. В случае отсутствия ответа на медицинское лечение может потребоваться хирургическое вмешательство (например, обрезание), которое в большинстве случаев оказывается эффективным.

Кольцевидный баланит

Прописать эпизодическое нанесение местного кортикостероида сильного действия (например, клобетазола) с или без антибиотиков и противогрибковых средств. Если пациент не реагирует на медикаментозное лечение, может потребоваться хирургическое вмешательство (например, обрезание), которое в большинстве случаев оказывается эффективным.