Ревматическая полимиалгия (РПМ) является воспалительным ревматологическим синдромом, который проявляется в виде боли и утренней ригидности, поражающей шею, плечевой пояс и/ или тазовый пояс у лиц старше 50 лет. Также может отмечаться вовлечение периферической мышечно-скелетной системы. РПМ возникает при отдельном заболевании или ассоциируется с гигантоклеточным артритом.
Этиология
Точная причина возникновения РПМ неизвестна. Сообщалось о конфликтных наблюдениях относительно сезонных изменений заболеваемости РПМ. Данные наблюдения предполагают действие возбудителей инфекции, например, аденовируса, РСВ, I тип вируса парагриппа, парвовирус В19, Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae.
Хотя исследования связи могут предлагать рассматривать возбудителей болезни в качестве возможно этиологии, ни в одном исследовании данный факт не был установлен. Предположение о роли генетических факторов было сделано на основании различий в этническом происхождении и случаях в семейной истории. Существует связь между РПМ и аллелями HLA-DRB1*04 и -DRB1*01, а также с генетическими полиморфизмами для ICAM-1, факторами некроза опухоли-альфа, а также антагонистами рецепторов интерлейкина (IL)-1.
Данные факторы могут влиять на предрасположенность к РПМ. Предполагается потенциальное действие гормонов на основании наблюдений пониженной функции надпочечников у пациентов, не получавших лечение. Отмечался нормальный уровень кортизола и низкий уровень дегидроандростерона.
Патофизиология
Патогенез РПМ остается неуточненным. Учитывая связь РПМ с гигантоклеточным артритом (ГКА), предположили действие механизмов, подобных тем, которые вызывают ГКА. Хотя васкулит присутствует при ГКА, васкулит с поражением сосудов шеи, плечевого пояса и тазового пояса не был выявлен. Повышенный уровень интерлейкина (IL)-6 в сыворотке и в пробах биопсии височной артерии отмечался у пациентов с ОПМ и ГКА, что предполагает воспалительное действие IL-6.
Кроме того, существует предположение, что полиформизмы провоцирующего фактора IL-6 влияют на клиническое выражение РПМ и ГКА. Результаты исследования предполагают, что пациенты с РПМ и ГКА имеют схожие профили мРНК цитокинов, полученных из макрофагов in situ. Выявили, что IL-2 и интерферон (IFN)-гамма вырабатываются Т-лимфоцитами в васкулитных очагах. Тем не менее, при РПМ не отмечалось экспрессии IFN-гамма, предполагающей действие IFN-гамма в прогрессировании васкулита.
Снижение уровня иммунодепрессивных Трегулирующих лимфоцитов и повышение уровня провоспалительных клеток Т-хелпера 17 отмечалось в исследовании у пациентов с РПМ по сравнению с контролем по возрастным группам, что предполагает дисбаланс при иммунологической регуляции.
У пациентов с впервые диагностированной РПМ отмечалось сниженное количество В-клеток и перераспределение субпопуляций по сравнению с контролем, что позволяет предположить, что В-клетки выполняют регулирующую функцию в патогенезе РПМ.
Значимое снижение уровня глутамата и простгландина Е2, с сохраненным значением мышечного лактата и тока крови при эффективном лечении кортикостероидами в одном исследовании с участием пациентов с РПМ указывает на то, что ишемия ткани может не быть основной причиной мышечных симптомов РПМ.
Диагностика
Диагноз главным образом основывается на анамнезе.
Анамнез
Пациенты, как правило, женщины в возрасте старше 50 лет, жалуются на внезапное появление болей и ригидности в области шеи, плечевого и/или тазового пояса, которые ухудшаются по утрам. Ригидность может быть настолько тяжелой, что может быть проблематично встать с кровати. Ригидность улучшается до различной степени в течение дня. Могут проявляться конституционные симптомы, например, субфебрильная лихорадка, потеря веса, астения, слабость, анорексия, ночная потливость и депрессия. Пациент может сообщать об асимметричной боли в суставах, симптомах запястного синдрома и отекании кистей и ступней. Кроме того важно проверить анамнез на наличие симптомов, указывающих на гигантоклеточный артрит (ГКА), например, односторонней височной или затылочной боли, хронического вывиха нижней челюсти, болезненности кожи головы или визуальных симптомов
Ответ на лечение кортикостероидами
Быстрый ответ на лечение кортикостероидами в течение 24-72 часов лечения (некоторыми критериями установлен период 4-7 дней) может эффективно поддержать диагноз РПМ и его дифференциацию от воспалительных расстройств.
Полный ответ на лечение низкими дозами кортикостероидов не исключает диагноз.
Физикальное обследование
У пациентов может отмечаться ограниченный диапазон движений плечами и бедрами изза боли или ригидности. У пациента могут возникать проблемы при вставании со стула или стола для осмотров. Данные симптомы могут возникнуть из-за болей в плечевых и бедренных мышцах, плече-лопаточного периартрита, вертлужного бурсита бедер, и иногда олигоартрита периферических суставов. Иногда отмечается отечность пальцев и дорсальной поверхности запястий и ступней в результате теносиновита.
Соответствующие негативные находки в отношении других систем органов, включая отсутствие язв во рту, сыпи, сердечно-легочные патологии, абдоминальные патологии и очаговые неврологические находки. Пациенты должны пройти оценку на истончение височных и затылочных артерий, узлов и чувствительность, а также чувствительность кожи головы для оценки ГКА.
Лабораторное исследование
Повышенные значения СОЭ и/или СРБ поддерживают диагноз в анамнезе и данных осмотра. Нормальные значения в анамнезе и данные, полученные при осмотре, не исключают диагноз, так как при РПМ редко отмечаются нормальные значения маркеров системного воспаления. Определение уровня интерлейкина-6 в сыворотке клинически доступно. Хотя повышенное значение может быть чувствительным маркером для определения активности заболевания РПМ и поддерживать диагноз, оно не является достаточно специфическим для применения в качестве диагностического теста. Гипотироидизм может периодически сопутствовать артралгиям и ригидности, исследования функции щитовидной железы необходимо включить в диагностическое исследование при подозрении на РПМ. Так как при некоторых миелопролиферативных заболеваниях могут проявляться симптомы, подобные РПМ,а именно, утомляемость, боль в костях, повышенные значения СОЭ, полный клинический анализ крови и электрофорез белков также рекомендуется, как часть оценки РПМ. В случаях преобладания боли в области плечей необходимо рассмотреть миозит в качестве дифференциального диагноза и проверить уровень креатинфосфокиназы (КФК).
Визуализационные методы
Ультразвук и МРТ могут быть эффективны в дифференциации бурсита, синовита или теносиновита в области плечей и бедер. Данные тесты могут быть эффективны при постановке диагноза РПМ с меньшим количеством признаков и симптомов. Симметричный бурсит или теносиновит в области плечей и бедер при отсутствии синовита скорее указывает на РПМ. Присутствие симметричного артрита плеча и/или бедра при отсутствии бурсита или теносиновита скорее указывает на системный артрит, например на ревматоидный артрит; УЗИ и МРТ могут помочь отличить данные характеристики.
Один системный поиск в литературе в отношении применения визуализации при РПМ показал, что теносиновит длинной головки сухожилия бицепса, двухсторонний плече-лопаточный периартрит и вертлужный бурсит характерны для пациентов с РПМ. МРТ и УЗИ были эффективны в определении этих данных. Кроме того МРТ часто применяется для выявления межостистого бурсита. Эти данные являются значимыми, так как коррелируют с определением симптомов РПМ в области плечей и бедер.
Повышенное поглощение фтордеоксиглюкозы F-18 в процессе ПЭТ-сканирования может эффективным при определении воспаления в суставах, синовиальной сумке и теносиновиальных тканях в области плечей и больших сосудов. Хотя данная информация может быть полезной при диагностике РПМ, остается неясным, может ли подобное сканирование предупредить о рецидивах.
Дифференциальная диагностика
| Заболевание | Дифференциальные признаки/симптомы | Дифференциальные обследования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лечение
Цель лечения — достичь состояния без воспаления и симптомов. В идеале пациент должен вернуться к исходному уровню функционирования с нормальной СОЭ и/или СРБ.
Кортикостероиды
Основа терапии — кортикостероиды в низких дозах; эффект обычно наступает в течение 24-72 часов. Доза кортикостероидов повышается до полного исчезновения симптомов и нормализации СОЭ и СРБ. При неудаче лечения необходимо провести переоценку диагноза или признать наличие резистентности к лечению.
Рекомендуется минимально эффективная доза кортикостероидов (то есть, 12,5-25 мг/сут преднизолона или его эквивалента), при этом дозы ≤7,5 мг/сут или >30 мг/сут не рекомендуются. В целом постепенное снижение дозы должно быть индивидуальным у каждого пациента. Однако после разрешения симптомов и нормализации воспалительных маркеров рекомендуется постепенное снижение дозы преднизолона (или его эквивалента) до 10 мг/сут за 4-8 недель. Затем рекомендуется постепенно снижать дозу преднизолона (или его эквивалента) на 1 мг/в месяц.
При рецидивах доза увеличивается до той, которая применялась до рецидива, с последующим постепенным снижением дозы до той, при которой случился рецидив, за 4-8 недель.
У пациентов с плохой приверженностью можно использовать внутримышечное введение метилпреднизолона, хотя это не стандартная терапия. Если лечение преднизолоном или его эквивалентом в дозах, превышающих физиологические (>5 — 7,5 мг/сут), длится дольше 1 месяца, рекомендуется назначать профилактику кортикостероидиндуцированного остеопороза (добавки кальция, витамина D и бисфосфонатов). Чтобы минимизировать риск желудочно-кишечного кровотечения, следует избегать сочетанного применения НПВП.
Симптомы отмены включают артралгии, недомогание и усталость, что можно спутать с рецидивом симптомов РПМ. Для предотвращения рецидивов и обострений симптомов часто требуется постепенное снижение дозы кортикостероидов в течение 2-3 лет.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
НПВП не рекомендуются для лечения РПМ. Их можно назначить на короткое время для купирования боли, связанной с другими заболеваниями (например, синдром отмены кортикостероидов). Для предотвращения развития язвенной болезни с риском кровотечения из ЖКТ при хроническом применении НПВП необходимо назначить ингибитор протонной помпы (например, омепразол).
Метотрексат
Метотрексат следует назначить рано во время лечения (назначается индивидуально). В частности, его следует назначить лицам с высоким риском рецидива или длительной терапией, пациентам с рецидивом в анамнезе, пациентам, у которых не удалось достичь адекватного ответа на терапию кортикостероидами или тем, у кого возник рецидив во время постепенного снижения дозы, а также пациентам, у которых длительное применение кортикостероидов связано с серьезными неблагоприятными последствиями (т.е., остеопорозом, глаукомой, катарактой, сахарным диабетом).
Фолиевая кислота применяется параллельно для снижения риска метотрексат-связанных побочных эффектов. Применять метотрексат рекомендуется по назначению специалистов-практиков, которые либо имеют опыт его применения, либо проконсультировавшись с такими опытными практиками.
Перед началом лечения рекомендуется выполнить рентген ОГК для оценки любого фонового интерстициального заболевания легких. Если выявлено фоновое интерстициальное заболевание легких, метотрексат обычно не назначается. Любое другое серьезное заболевание легких может быть относительным противопоказанием для назначения метотрексата. Если метотрексат применяется в качестве препарата, смягчающего действие кортикостероидов, его прием следует продолжать до тех пор, пока можно будет снизить дозу кортикостероидов без рецидива симптомов РПМ. Не существует окончательных руководств по снижению дозы метотрексата. Однако после того, как доза кортикостероидов была успешно снижена, разумно будет отменить метотрексат, постепенно снижая дозу в течение приблизительно 3 месяцев.
Перед назначением метотрексата рекомендуется определить исходный уровень ОАК, функциональные печеночные пробы (ФПП) и провести серологическое исследование на гепатит B и C. Относительными противопоказаниями к назначению метотрексата являются значительные отклонения печеночных проб, гематологические отклонения, гепатит B или C в анамнезе, активное употребления алкоголя или злокачественное новообразование в анамнезе.
ОАК, креатинин и ФПП необходимо контролировать один раз в месяц при каждом повышении дозы. После того, как будет установлена стабильная доза, которая принимается в течение 6 месяцев без каких-либо побочных эффектов, эти уровни можно будет контролировать каждые 3 месяца.
Рецидив или обострение заболевания
Около 30-50% пациентов страдает от рецидива, который не связан с дозой кортикостероидов или скоростью снижения дозы, рецидив обычно наступает в течение 2 лет после постановки диагноза. В таких случаях доза кортикостероидов увеличивается до такой, которая позволит контролировать симптомы и нормализовать СОЭ и СРБ. Как только симптомы удастся взять под контроль, можно возобновить постепенное снижение дозы.
Хотя не существует точного определения рецидива РПМ, дельфийский консенсусный подход коллегии ревматологов выделяет следующие полезные параметры для определения ремиссии и рецидива РПМ: утренняя скованность; боль в шее, лопатках, плечах и тазовом поясе; боль в плече при активных и пассивных движениях; ограничение поднятия плеча; синовит тазобедренного сустава; СОЭ и СРБ; а также лечебная доза кортикостероидов.
Случаи, резистентные к лечению
Для контроля симптомов и нормализации СОЭ и СРБ доза кортикостероидов может быть увеличена до двух приемов в день. Как только это удастся, дозу можно постепенно снижать.
Сообщалось о нескольких случаях эффективности ингибитора ИЛ-6 тоцилизумаба и ряде случаев эффективности лефлуномида для лечения рецидива/рефрактерного РПМ; однако не существует контролированных исследований для подтверждения этих ограниченных наблюдений.