Legionella — грамотрицательные палочковидные бактерии с по меньшей мере 20 патогенными видами и 70 серогруппами. Legionella воспроизводится внутриклеточно, в том числе внутри макрофагов, которые парадоксально защищают их, когда они реплицируются. Легионеллезная пневмония, известная как болезнь легионеров, возникает, когда бактерии вдыхают (или редко аспирируются) в легкие. Не пневмоническая легионеллезная инфекция известна как понтиакская лихорадка.
Содержимое
Этиология
Виды Legionella представляют собой грамотрицательные бациллы, внутриклеточные, строго аэробные коккобациллы порядка Legionellales. Они наиболее тесно связаны с Coxiella burnetii, возбудителем Q-лихорадки. Среди 56 различных видов Legionella 20, как сообщается, поражают людей.
Legionella pneumophila является наиболее распространенным видом, вызывающим инфекцию, в частности серогруппа 1 и реже, серогруппы 4 и 6. Бактерии Legionella имеют прихотливые требования к росту и используют белки вместо углеводов в качестве источника энергии.
Виды Legionella встречаются в водных средах, таких как озера и ручьи, но почти все случаи внебольничной болезни легионеров связаны с загрязненными аэрозолями, произведенными искусственными водными системами, такими как градирни, системы водопроводной канализации, системы циркуляционного водоснабжения.
Ниша бактерий Legionella находится между водными амебами (Acanthamoeba, Vermamoeba, Naegleria и Stenamoeba) как в экологических, так и в искусственных водных экосистемах. Инфекции, вызванные альтернативными видами Legionella (L micdadei, L dumoffii, L bozemanii) чаще встречаются у пациентов с выраженной иммуносупрессией, обычно в условиях стационара, где основным источником является микроаспирация зараженной питьевой воды.
Патофизиология
Болезнь легионеров приобретается путем вдыхания и, в меньшей степени, микроаспирации зараженной воды. Попадая в легкие, микроорганизмы фагоцитируются альвеолярными макрофагами, где они выделяют вирулентные факторы, которые позволяют им выживать и реплицироваться. Внутриклеточный рост занимает центральное место в патогенезе. В одном макрофаге могут находиться до 1 тыс. бактерий. Бактерии в конечном счете убивают фагоцит, который освобождает их, чтобы они повторно подверглись фагоцитозу.
Фагоцитоз может стимулироваться опсонизацией с C3-компонентом комплемента (общим фактором между классическим и альтернативным путями). Альвеолы заполняются бактериями, нейтрофилами, дополнительными макрофагами и эритроцитами. Хемокины и цитокины, включая ФНО альфа и интерлейкин 12, инициируют воспалительный ответ. Патогенез понтиакской лихорадки неизвестен, но она также может быть вызвана вдыханием Legionella.
Классификация
Типы инфекций, вызванных Legionella
- 1. Болезнь легионеров (пневмонический легионеллез): внебольничный или нозокомиальный. Распространение из легких в другие органы может возникать у пациентов с ослабленным иммунитетом.
- 2. Понтиакская лихорадка (непневмонический легионеллез): синдромокомплекс, состоящий из головной боли, лихорадки и миалгии, который обычно спонтанно разрешается через 3–5 дней.
Диагностика
Болезнь легионеров и понтиакская лихорадка подтверждаются лабораторными методами, будь то наличие антигена в моче, серологическое исследование, прямая реакция иммунофлуоресценции респираторного образца или бакпосев на специальные среды. Клинические признаки могут предполагать наличие заболевания, но не чувствительны или специфичны для Legionella.
Таким образом, все пациенты с пневмонией (внебольничной или нозокомиальной) должны быть проверены на наличие Legionella. Легионеллезная пневмония является атипичной пневмонией, потому что Legionella не растет на обычных средах, а не из-за уникальных признаков или симптомов.
Анамнез
Типичными симптомами болезни легионеров являются кашель (с или без мокроты), одышка, лихорадка, миалгия и плевральная боль в груди. Также могут присутствовать головная боль, тошнота, рвота, диарея и боль в животе.
Клиническая картина понтиакской лихорадки включает лихорадку, миалгию и головную боль. Также могут возникать артралгия, кашель, анорексия и боль в животе.
Наличие недавнего контакта с водой (например, курорт, рекреационный спа-центр, недавние сантехнические работы) должно увеличить подозрение на инфекцию, вызванную Legionella, но оно не является основополагающим. Как и при внебольничной пневмонии, из-за типичных организмов, таких как Streptococcus pneumoniae, состояние пациентов с внебольничной пневмонией из-за Legionella также может серьезно страдать и быстро ухудшаться.
Исследование
Могут быть типичные признаки пневмонии, такие как тахипноэ, лихорадка, гипоксия, хрипы при аускультации и чувствительность грудной клетки. Два классических признака болезни легионеров — это лихорадка, которая не соответствует тахикардии, и выраженная головная боль. Понтиакская лихорадка имеет неспецифические признаки при физикальном исследовании, такие как лихорадка и тахикардия.
Тесты
Пациенту с подозрением на пневмонию следует провести рентгенографию органов грудной клетки, окрашивание по Граму и бакпосев мокроты, тест на выявление антигена в моче для Legionella pneumophila серогруппы 1 и бакпосев крови (2 комплекта). Также необходимо получить общий и биохимический анализ крови. Несмотря на то, что иммуноферментный анализ на наличие антигена в моче является быстрым и имеет высокую специфичность (99%), отрицательный результат не исключает диагноза инфекции, вызванной Legionella, поскольку он в первую очередь идентифицирует только серогруппу 1 (которая является наиболее распространенной серогруппой). Объединенная чувствительность теста составляет 74%.
Несмотря на более высокую чувствительность к обнаружению серогруппы 1 Legionella pneumophila, способность анализа обнаруживать альтернативные виды и серогруппы ниже. Кроме того, этот анализ подвергся критике за то, что предвзятость публикации преувеличивает эффективность теста, тем самым призывая к более качественным исследованиям.
В результате, если существует высокая подозрительность в отношении заражения Legionella, например, возможный контакт с зараженной водой (например, недавнее пребывание в гостинице или круиз) в предыдущие 2 недели серологическое исследование на наличие Legionella следует получать в дополнение к респираторному образцу (мокроте, бронхиальной жидкости, плевральной жидкости) для прямой реакции иммунофлуоресценции и культуре на агаре буферизованного древесного угля (BCYE). Эти тесты должны быть специально запрошены лабораторией микробиологии, поскольку их обычно не выполняют. Мазок из горла для ПЦР-тестирования является альтернативным тестом, но он часто недоступен. Однако выявление ДНК Legionella, вероятно, станет предпочтительным методом диагностики в будущем, преодолев недостатки существующих тестов. Было продемонстрировано, что ПЦР-анализы, предназначенные для обнаружения сегментов генома Legionella, в частности гена, потенцирующего инфекционность макрофагов, усиливают результаты теста на наличие антигена в моче.
Дифференциальная диагностика
| Заболевание | Дифференциальные признаки/симптомы | Дифференциальные обследования |
|
| |
|
| |
|
| |
|
|
Диагностические критерии
Критерии клинической стабильности при внебольничной пневмонии
- Температура тела ≤37,8 °C (≤100 °F).
- Частота сердечных сокращений ≤100 уд./мин.
- Частота дыхания ≤24 вдохов/мин.
- Систолическое АД ≥90 мм рт. ст.
- Сатурация кислорода в артериальной крови ≥90% или парциальное давление кислорода (pO2) ≥60 мм рт.ст. при комнатном воздухе
- Способность перорального приема
- Нормальное психическое состояние.
Лечение
Основная цель лечения пневмонии Legionella — излечение. Пациент должен внимательно отслеживать осложнения, такие как дыхательная недостаточность, парапневмонический выпот, абсцесс легкого и эмпиема. Пациентам, у которых проявляются признаки ухудшения, следует лечить в ОИТ. Понтиакская лихорадка (не пневмонический легионеллез) обычно спонтанно разрешается через 3–5 дней.
Антибиотикотерапия
Антибиотик, который обладает внутриклеточной активностью, необходим, потому что Legionella выживает и реплицируется внутри клеток. Использование антибиотика с активностью против нетипичных бактерий (в том числе Legionella) рекомендуется Американским обществом по инфекционным заболеваниям/Американским торакальным обществом (IDSA/ATS) у всех пациентов во время диагностики внебольничной пневмонии до установления причинного патогена. Однако международного консенсуса к этому подходу не существует.
Пациента следует лечить фторхинолоном, таким как левофлоксацин, или более новым макролидом, таким как азитромицин или кларитромицин. Эритромицин использовался при предыдущих вспышках и, как отмечалось, был лучше, чем бета-лактамные антибиотики (например, пенициллины), но был заменен новыми макролидами и левофлоксацином. Обсервационные исследования показали улучшенные результаты у пациентов, получавших левофлоксацин, в отличие от эритромицина или кларитромицина, но в других исследованиях результат был неоднозначным.
Аннотированные ссылки на руководства Британского торакального общества (BTS) для внебольничной пневмонии 2015 года указывают на полезность применения фторхинолона. Если есть известная аллергия на эти препараты или они недоступны, то можно попробовать тетрациклин.
Рекомендации из руководств IDSA/ATS по лечению внебольничной пневмонии могут применяться к пациентам с болезнью легионеров в том, что, когда пациент клинически стабилен, внутривенная терапия может быть заменена на пероральную, после которой происходит выписка пациента.
Неэффективность терапии или тяжелая болезнь
Постоянная лихорадка, продуктивный кашель, гипоксия, гиперкапния, ухудшение функции легких и системные признаки сепсиса с гипотонией могут уменьшиться от комбинированной терапии фторхинолоном и макролидом.
Однако рекомендуется соблюдать осторожность, поскольку эта комбинация имеет значительную потенциальную токсичность, такую как удлинение интервала QT и возможные аритмии по типу «torsades de pointes». Комбинированная терапия макролидом или хинолоном и рифамицинами (рифампин, рифампицин), изучаемая терапия, не показана даже в тяжелых случаях из-за более низких результатов, вероятно, связанных с индукцией рифамицином метаболизма печенью макролида или хинолона.