Острый интерстициальный нефрит: симптомы, диагностика, лечение

• Антибиотики: практически все пенициллины и цефалоспорины, а также многие сульфаниламиды, рифампицин и некоторые фторхинолоны; бета-лактамные антибиотики являются наиболее распространенной причиной острого интерстициального нефрита (ОИН).
• Диуретики (несколько классов).
• Нестероидные противовоспалительные средства (практически все): инициируют уникальную реакцию, состоящую из ОИН с одновременным нефротическим синдромом.
• Ингибиторы протонной помпы.
• Антигистамины: циметидин и ранитидин.
• Другие препараты: аллопуринол, фениндион, фенитоин, сульфадиазин, месалазин и варфарин.

Иногда ОИН может возникать на фоне хронических воспалительных заболеваний, таких как саркоидоз, синдром Шегрена, синдром, связанный с IgG4, или СКВ. У некоторых пациентов видимой причины нет.

Известным вариантом ОИН является тубуло-интерстициальный нефрит, который имеет признаки как ОИН, так и острого тубулярного некроза. Эритромицин, полимиксин, ацикловир, фоскарнет и ванкомицин являются известными триггерами этого варианта. Известно также, что он является частью чрезвычайно редкого синдрома тубуло-интерстициального нефрита с увеитом (TINU).

Патофизиология

Точный патогенез неизвестен. Биопсия почек выявляет воспалительный инфильтрат с вариабельным количеством эозинофилов, лимфоцитов и плазматических клеток. Если присутствует нефротический синдром, картина обычно представлена минимальными патологическими изменениями, хотя также бывают сообщения о мембранозной нефропатии.

Ряд признаков указывает на участие механизма аллергической гиперчувствительности:

• Только у небольшой части пациентов, получающих триггерные препараты, развивается реакция, которая является классическим примером лекарственной аллергии.
• Наличие сыпи, эозинофилии, эозинофилурии и эозинофилов на образце биопсии почечки указывает на наличие аллергического механизма.
• У некоторых пациентов повышенные уровни циркулирующего IgE и IgE-содержащих клеток, которые реагируют на провоцирующий препарат.
• У некоторых пациентов при повторной провокации одним и тем же или аналогичным лекарством наблюдается рецидив заболевания.

Молекулы триггерного лекарственного средства связываются с белками интерстиция или базальной мембраны тубулярного аппарата. Это объясняет локализацию аллергической реакции. Однако само по себе связывание не всегда связано с ОИН, поэтому неясно, как именно провоцируется аллергическая реакция. Также неясно, какие компоненты иммунной системы усиливают гиперчувствительность; сопричастны как клеточно-опосредованные, так и гуморальные механизмы.

Диагностика

Классическая презентация клиническая картина представляет собой вызванную лекарством неолигурическую острую почечную недостаточность с сыпью и лихорадкой и эозинофилией («триада гиперчувствительности»). Острый интерстициальный нефрит (AIN) следует подозревать у всех пациентов, у которых развивается неолигурическая острая почечная недостаточность, и особенно у тех, кто принимает несколько лекарств. Следует исключить другие причины острой почечной недостаточности, включая острый тубулярый некроз, острый гломерулонефрит и острые патологические изменения сосудов. При выраженной острой почечной недостаточности рекомендуется направление к нефрологу.

Клиническая оценка

Пациенты обращаются с не олигурической формой острой почечной недостаточности. У многих пациентов также будет сыпь, лихорадка или эозинофилия периферической крови, но все 3 признака на время обращения будут иметь немногие. Иногда как ассоциированный симптом рассматривается артралгия.

Известно, что острый интерстициальный нефрит (ОИН) могут провоцировать более 100 лекарств. Антибиотики являются наиболее распространенными провоцирующими агентами. Почти все пенициллины и цефалоспорины, многие сульфаниламиды, рифампицин и различные фторхинолоны. Другие провоцирующие препараты включают диуретики, почти все нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), ингибиторы протонной помпы, антигистаминные (циметидин и ранитидин), аллопуринол, фениндион, фенитоин, сульфадиазин, месалазин и варфарин. Эритромицин, полимиксин, ацикловир, фоскарнет, и ванкомицин провоцируют тубулоинтерстициальный нефрит, который является вариантом ОИН.

Иногда ОИН может также развиваться у пациентов с синдромом Шегрена, саркоидозом, синдромом, связанным с IgG4, и СКВ. Пациенты с ОИН, возникающим как часть синдрома тубулоинтерстициального нефрита с увеитом (TINU), также будут иметь увеит; но этот синдром встречается очень редко.

Результаты осмотра, как правило, в норме. Частым признаком является лихорадка. Ассоциированная сыпь обычно макулярная или макулопапулезная. У некоторых пациентов может быть положительным симптом Пастернацкого. НПВС инициируют уникальную реакцию, состоящую из ОИН с одновременным нефротическим синдромом; у этих пациентов развивается обусловленный гипоальбуминемией отек. На локализацию отека влияет положение тела и, как правило, утром он периорбитальный, а в вечернее время охватывает ноги.

Первоочередные тесты

• Анализы крови
  • Для выявления и оценки тяжести острой почечной недостаточности необходимы мочевина и креатинин сыворотки крови.
  • Развернутый ОАК в некоторых случаях выявляет значительную эозинофилию.
  • При подозрении на связанное с ним системное заболевание — анти-нейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA), антиядерные антитела (ANA), экстрагируемые ядерные антигены (ENA) и профиль системы комплемента. ANCA ассоциируется с системным васкулитом, а ANA и ENA связаны с системной красной волчанкой.
• Исследование мочи
  • Обычно выявляет микрогематурию со стерильной пиурией (лейкоциты с отрицательным бакпосевом мочи).
  • Отсутствие эритроцитарных цилиндров исключает острый гломерулонефрит.
  • Как только инфекция исключена, для выявления эозинофилии требуется окрашивание по Гензелю или Райту: окрашивание показывает кластеры двуядерных эозинофилов.
  • Тяжелая протеинурия указывает на наличие нефротического синдрома. Если у пациента нефротический синдром, но он не принимает НПВП, следует исследовать другие причины. пробное «лечение» путем отмены провоцирующих препаратов
  • Симптомы обычно проходят после прекращения приема провоцирующего препарата; если это произойдет, можно ретроспективно поставить диагноз ОИН.
  • Если симптомы не проходят, следует исключить другие диагнозы.

Дальнейшие исследования

• Биопсия почки
  • Обеспечивает окончательный диагноз, но она предназначена для пациентов, которые не отреагировали на отмену лекарств или у которых есть относительное противопоказание к использованию кортикостероидов.
  • Требуется тщательная, совместная с нефрологом, оценка риска и пользы.
  • Типичными признаками являются интерстициальная или тубуло-интерстициальная воспалительная инфильтрация с вариабельным количеством эозинофилов, лимфоцитов и плазматических клеток, без бактерий, грибов или других микроорганизмов, обнаруженных при специальном окрашивании образцов биопсии.
  • Если присутствует нефротический синдром, картина обычно представлена минимальными патологическими изменениями, хотя также бывают сообщения о мембранозной нефропатии.
• УЗИ почек
  • Показывает большие отечные почки, которые часто из-за воспалительной интерстициальной инфильтрации имеют повышенную эхогенность.
  • Основное значение заключается в том, чтобы исключить гидронефроз, почечные камни или сморщенные почки (признак хронической почечной недостаточности).
• Сканирование с галлием
  • Может использоваться для обнаружения ОИН, но результаты неспецифичны.
  • Возможно он более эффективен для исключения диагноза в случае негативного результата.
• Допплерография почечного кровотока или магнитно-резонансная ангиография
  • Может использоваться для исключения поражений крупных сосудов, таких как эмболия или тромбоз почечной вены.

Дифференциальная диагностика

Лечение

Лечение зависит от фоновой причины. Большинство случаев вызваны медикаментами, но острый интерстициальный нефрит (AIN) также может возникать на фоне хронического воспалительного заболевания. В общем, следует обратиться за советом к нефрологу, а пациентов, которые не реагируют на отмену основной причины быстро (менее чем за 1 неделю), следует направлять к нефрологу для быстрого лечения и исключения других диагнозов, особенно если показана биопсия почек.

Связанный с препаратами

Первоначальное лечение подозреваемого или подтвержденного ОИН — отмена провоцирующего медикамента. У большинства пациентов наступит разрешение острой почечной недостаточности и прогрессирующее возвращение функции почек.

Если пациент принимает несколько известных провоцирующих препаратов, будет непонятно, какое именно лекарство является причиной. В этой ситуации все лекарства нужно заменить на препараты из другого класса. Например, пенициллин лучше заменить для фторхинолон, а не на цефалоспорин, а омепразол лучше заменить на сукральфат, а не на лансопразол. Поддерживающее лечение включает внимание к водно-электролитному балансу. Во время острого эпизода у всех пациентов ежедневно должны контролироваться электролиты, мочевина и креатинин сыворотки крови. Может потребоваться ограничение употребления соли и жидкости, а также калия и фосфора. Для лечения задержки жидкости могут потребоваться диуретики. Если в качестве триггера подозревают мочегонное средство, следует использовать диуретик из другого класса. В тяжелых случаях может потребоваться диализ, но обычно это временная вспомогательная мера; у большинства пациентов почечная функция восстановиться достаточно, чтобы отказаться от диализа.

Было предложено для улучшения скорости и степени восстановления почек использовать кортикостероидную терапию, хотя доказательства того, что кортикостероиды влияют на конечный результат ограничены. Рандомизированные контролируемые исследования еще не подтвердили пользы от использования кортикостероидов, хотя отложение их использования (до 1 месяца после постановки диагноза) у пациентов с отсутствием быстрой позитивной динамики, как представляется, приводит к ухудшению долгосрочной почечной недостаточности. Если после отмены провоцирующего препарата не наблюдается существенного снижения креатинина, то, при отсутствии противопоказаний к кортикостероидной терапии, у большинства пациентов следует рассмотреть краткий курс преднизолона. Это в идеале должно проводиться по результатам биопсии почек, подтверждающей диагноз ОИН и исключающей другие возможные диагнозы, и при условии, что нет противопоказаний по другим причинам. Если у пациентов при отмене лечения кортикостероидами возникают рецидивы, курс следует повторить. У небольшого количества пациентов рецидив почечной недостаточности наблюдается каждый раз, когда прекращается терапия кортикостероидами; эти пациенты зависимы от кортикостероидов и нуждаются в длительном лечении.

Связанный с хроническим воспалительным заболеванием

Кортикостероидам отдается предпочтение в лечении интерстициального нефрита, связанного с синдромом Шегрена, саркоидозом, синдромом, связанным с IgG4, СКВ и синдромом тубулоинтерстициального нефрита с увеитом (TINU). Пациенты с хроническим воспалительным заболеванием также могут принимать известные провоцирующие лекарственные препараты, и их следует отменить. Поддерживающий уход такой же, как и при эпизодах, связанных с медикаментами (мониторинг электролитов и функции почек, ограничение количества соли и объема жидкости, диуретики, при необходимости диализ). Если у пациентов при отмене лечения кортикостероидами возникают рецидивы, курс следует повторить. У небольшого количества пациентов рецидив почечной недостаточности наблюдается каждый раз, когда прекращается терапия кортикостероидами; эти пациенты зависимы от кортикостероидов и нуждаются в длительном лечении.