Гломерулонефрит: симптомы, диагностика, лечение

• Инфекции (бета-гемолитический стрептококк группы А, инфекции ЖКТ и респираторные инфекции, гепатит В и С, эндокардит, ВИЧ, токсемия, сифилис, шистосомоз, малярия и проказа)
• Системные воспалительные заболевания, такие как васкулиты (СКВ, ревматоидный артрит и гломерулонефрит с наличием антител к базальной мембране клубочка, гранулематозный полиангиит, микроскопический полиангиит, криоглобулинемия, пурпура Шенлейна–Геноха, склеродермия и гемолитико-уремический синдром)
• Лекарственные препараты (пеницилламин, ауротиомалат натрия, НПВП, каптоприл, героин, митомицин С, кокаин и анаболические стероиды)
• Метаболические расстройства (сахарный диабет, гипертензия и тиреоидит)
• Злокачественные новообразования (рак легких и колоректальный рак, меланома и лимфома Ходжкина)
• Наследственные заболевания (болезнь Фабри, синдром Альпорта, болезнь тонкой базальной мембраны, наследственный онихоартроз и наследственные расстройства белка комплемента)
• Болезни накопления (амилоидоз и болезнь накопления легких цепей).

Патофизиология

Большинство случаев гломерулонефрита у человека спровоцированы иммуноопосредованным повреждением с проявлением как гуморального так и клеточного компонентов.

Клеточная иммунная реакция способствует инфильтрации клубочков циркулирующими мононуклеарными воспалительными клетками (лимфоцитами и макрофагами) и образованию серповидных структур при отсутствии отложения антител. Этот механизм играет основную роль при некоторых типах ГН, таких, как нефротический синдром с минимальными изменениями или очаговый гломерулосклероз, а также гломерулонефрит, ассоциированный с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами.

Некоторые данные также свидетельствуют о роли Т-клеток и тромбоцитов в развитии патологии клубочков. Гуморальная иммунная реакция приводит к образованию в клубочках иммунных комплексов и активации системы комплимента

Антитела могут откладываться в клубочке, если циркулирующие антитела реагируют с эндогенными аутоантигенами (гломерулонефрит с образованием антител к базальной мембране клубочка) или с внешними антигенами, которые попадают в клубочек (постинфекционный ГН), или же при попадании иммунных комплексов, образовавшихся в системном кровотоке (криоглобулинемия).

Повреждение обычно возникает вследствие активации и выделения различных воспалительных медиаторов (активация системы комплемента, цитокинов, факторов роста и вазоактивных агентов), которые инициируют сложное взаимодействие реакций, результатом которого являются структурные и функциональные характеристики иммунного заболевания клубочков.

Разнообразие неиммунологических метаболических, гемодинамических и токсических стрессов также может индуцировать повреждение клубочков. Они включают гипергликемию (диабетическая нефропатия), дефекты ферментов лизосом и высокое интрагломерулярное давление (системная гипертензия и перегрузка функционирующих нефронов после потери других нефронов в следствии иных причин). Несколько заболеваний клубочка связаны с наследственными дефектами, которые приводят к деформации базальной мембраны клубочков (например, коллаген IV типа).

Классификация

Классификация на нефротический/нефритный

Нефротический синдром (нефротическая протеинурия, гипоальбуминемия, гиперлипидемия и отеки)

• Болезни накопления
• Гломерулонефрит с минимальными изменениями
• Очаговый и сегментарный гломерулосклероз
• Мембранозная нефропатия
• Мемранопролиферативный ГН.

Нефритический синдром (гематурия, субнефротическая протеинурия и гипертензия)

• IgA-нефропатия
• Постинфекционный ГН
• Быстро прогрессирующий ГН
  • Васкулит
  • ГН с образованием антител к базальной мембране клубочков (анти-БМК)

Диагностика

Более легкие формы ГН приводят к развитию бессимптомного заболевания. Анамнез, клинический осмотр и лабораторные исследования могут вызвать клиническое подозрение на заболевание, но для постановки окончательного диагноза иногда необходима биопсия.

Ранняя диагностика и направление к специалисту, биопсия почек и серологические анализы, а также раннее начало соответствующей терапии являются ключевыми для минимизации степени необратимого поражения почек.

Клиническая оценка

Клинические признаки варьируют в зависимости от этиологии и могут включать 1 или комбинацию гематурии (макроскопической или чаще микроскопической), протеинурии и отеков (характеристики нефротического синдрома). Гипертензия может присутствовать или нет; она не является типичной при нефротическом синдроме.

У пациентов могут наблюдаться признаки основного заболевания, например:

• Боль в суставах, сыпь и кровохарканье при васкулите
• Лихорадка и боль в горле при стрептококковых инфекциях
• Желтуха при гепатите В и С
• Потеря веса при злокачественных новообразованиях
• Следы от внутривенного употребления наркотиков.

Лабораторное исследование

Обычно сначала проводят анализ и микроскопию мочи, а дальнейшие исследования назначают по результатам, вместе с креатинином сыворотки и скоростью клубочковой фильтрации (СКФ). Другие первоначальные рекомендованные исследования включают: определение уровня креатинина, общий анализ крови (ОАК), метаболический профиль, липидограмму и маркеры воспаления (C-реактивный белок [СРБ]).

• Анализ мочи и исследования почечной функции выявляют гематурию и протеинурию. СКФ и уровень креатинина могут быть в норме, однако нормальный креатинин не исключает тяжелое заболевание почек.
• Протеинурию обычно измеряют по соотношению альбумин–креатинин или по белку: уровень креатинина в суточной моче обычно <220 мг/моль. Если соотношение альбумин–креатинин >220 мг/моль, считается, что у пациентов есть нефротическая протеинурия и может возникать полноценный нефротический синдром (гиперлипидемия, гипоальбуминемия, отеки, нефротическая протеинурия).
• Гематурия характеризуется дисморфными эритроцитами и формированием эритроцитарных цилиндров, которые лучше всего видны в свежем осадке мочи, хотя это исследование редко бывает доступным.
• Анемию, гипергликемию (при наличии диабета), гиперлипидемию (картина нефротического синдрома) и гипоальбуминемию (картина нефротического синдрома) также можно определить по результатам ОАК, исследования метаболического профиля и липидограммы.

Если анализ мочи указывает на наличие ГН, то следующие исследования назначают с целью определения этиологии и, следовательно, направления лечения. Специфические серологические анализы в поисках системного заболевания включают определение СРБ или СОЭ, компонентов комплемента, антинуклеарных антител, ревматоидного фактора, антител к двуспиральной ДНК, антинейтрофильных цитоплазматических антител, антител к базальной мембране клубочка, антител к рецептору антифосфолипазы A2, моноклонального протеина с помощью электрофореза сыворотки или мочи, антистрептококковых антител (антистрептолизин О, анти-ДНКаза В и антигиалуронидаза), циркулирующего криоглобулина, антител к ВИЧ, вирусу гепатита В и С, а также токсикологический скрининг на наркотики.

Визуализационные методы

УЗИ является целесообразным для оценки размеров почки и исключения других причин сниженной функции почек, таких как обструкция.

Рентген грудной клетки необходим при быстро прогрессирующем ГН для оценивания наличия легочного кровотечения или гранулем, а также при нефротическом синдроме для оценивания наличия карциномы или лимфомы. У пожилых больных для исключения злокачественного заболевания может быть важной компьютерная томография грудной клетки и живота.

Биопсия почки

Пациентов направляют к специалисту для решения вопроса о проведении биопсии, которую срочно выполняют при подозрении на гломерулонефрит.

Биопсия почек (с проведением световой, иммунофлюоресцентной и электронной микроскопии) остается наиболее чувствительным и специфическим тестом для постановки окончательного диагноза ГН у пациентов с нефротическим и нефритическим синдромами и быстро прогрессирующим ГН.

Однако биопсию почек не проводят рутинно при синдромах изолированной гематурии, гематурии + протеинурии (соотношение альбумин–креатинин в моче <70 ммоль/мг), а также при изолированной протеинурии с соотношением альбумин–креатинин в моче <70 ммоль/мг. При некоторых системных заболеваниях биопсия почек для постановки диагноза не требуется: например, постинфекционный ГН, смешанная криоглобулинемия или гломерулонефрит с образованием антител к базальной мембране клубочка, хотя биопсии может дать прогностическую информацию. При некоторых системных заболевания можно брать биопсию из других мест (например, из ткани легкого при гранулематозном полиангиите).

Дифференциальная диагностика

Лечение

Цель специфической терапии ГН – обратить поражение почек или сохранить функцию почек; ее контролируют путем определения функции почек и степени протеинурии. В большинстве случаев лечение направлено на первопричину. Большинство методов специфической терапии (особенно плазмаферез, кортикостероидная терапия и иммуносупрессия) проводят специалисты.

Такие осложнения, как гипертензия и гиперлипидемия, следует надлежащим образом лечить, чтобы не допустить возникновения сердечно-сосудистых событий, а также задержать прогрессирование патологии почек.

Лечение является пациент-специфичным и направлено на основную этиологию и лечение осложнений.

Заболевание легкой степени

В целом, у пациентов с изолированной гематурией, минимальной протеинурией или без протеинурии, а также с нормальной СКФ, прогноз лучше, им может не потребоваться проведение специфических методов терапии, кроме как лечение системного заболевания (например, антибиотики, противовирусные препараты, отмена препарата, который стал причиной).

От умеренной до тяжелой степени заболевания

Пациентов с гематурией, протеинурией и сниженной СКФ лечат с помощью:

• Специфические методы терапии, направленные на обратное развитие основной этиологии: например, антибиотики при остром постстрептококковом ГН либо иммуносупрессия при патогенных аутоантителах
• Неспецифических фармакологических мер, которые уменьшают протеинурию и также считаются рекомендациями первой линии относительно контроля гипертензии, включая:
  • Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), которые показали преимущества у пациентов с протеинурией >1/сутки и являются самой часто применяемой стратегией
  • Антагонисты рецепторов ангиотензина ІІ, которые можно применять вместо или в дополнение к ингибиторам АПФ. Комитет по лекарственным препаратам для медицинского применения Европейского агентства лекарственных средств рекомендует комбинировать лекарственные препараты, которые действуют на ренин-антиотензиновую систему, только при абсолютной необходимости, лечение следует проводить под строгим наблюдением специалиста и тщательным контролем.

Тяжелые заболевания обычно лечат кортикостероидами и другими иммунодепрессантами. Пациентам с нефротическим синдромом, в том числе тем, у кого возник рецидив после очевидной ремиссии, а также пациентам с заболеванием средней степени тяжести, почти всегда с самого начала показаны пероральные кортикостероиды и, в зависимости от причины, дополнительные иммунодепрессанты. Лечение четко связано с точной причиной нефротического синдрома.

Ритуксимаб, анти-CD20 антитело, которое истощает В-лимфоциты, все чаще применяют при многих формах ГН, особенно у больных с системной красной волчанкой и васкулитом. Всех пациентов следует направить к специалисту для получения рекомендаций относительно терапии иммунодепрессантами.

Может понадобиться дополнительная терапия, например антикоагуляционная терапия при нефротическом синдроме или профилактика осложнений после приема кортикостероидов и иммунодепрессантов. Кроме того, гипертензия может быть результатом увеличения ОЦК или задержки соли. Неконтролируемая гипертензия ускоряет повреждение почек, вызывает сердечно-сосудистые осложнения и требует активного лечения.

Быстро прогрессирующий гломерулонефрит

Классифицируют на следующие:

• С наличием антител к базальной мембране клубочка (линейный тип)
• Опосредованный иммунными комплексами (гранулярный тип): причиной могут быть постинфекционные явления, заболевания соединительной ткани, IgA-нефропатия и мембранопролиферативный ГН.
• Pauci-иммунный: причины включают гранулематозный полиангиит и микроскопический полиангиит.

Основой лечения тяжелого и прогрессирующего заболевания, которое проявляется острой почечной недостаточностью, является терапия кортикостероидами и иммунодепрессантами с применением или без применения плазмафереза (в зависимости от этиологии).

Выбор лечения зависит от этиологии ГН. Всем пациентам следует активно влиять на сердечно-сосудистые факторы риска, включая меры по изменению образа жизни, статины при необходимости, контроль артериального давления и аспирин.

Многим пациентам потребуется поддерживающая иммуносупрессия на протяжении нескольких лет в зависимости от основной причины ГН – низкой дозой преднизолона или такими препаратами, как азатиоприн или микофенолат. Детали отличаются зависимо от заболевания, решаются индивидуально и требуют участия специалиста.