Содержание страницы
Дивертикулез
Дивертикулез толстой кишки относится к образованию грыжи слизистой и подслизистой оболочки через мышечный слой стенки толстой кишки и может быть результатом повышенной активности гладких мышц толстой кишки. Дивертикулярная болезнь может быть определена как любое клиническое состояние, вызванное симптомами, относящимися к дивертикулам толстой кишки, и включает широкий спектр от бессимптомной до тяжелой степени и осложненного заболевания. Дивертикулит указывает на воспаление дивертикула или дивертикул и может быть вызван инфекцией.
Другие осложнения дивертикулярной болезни включают сегментарный колит, кровотечение нижних отделов желудочно-кишечного тракта, инфекцию, абсцесс, перфорацию, перитонит и образование фистул.
Этиология
Считается, что дивертикулярная болезнь имеет многофакторную этиологию. Причинными факторами являются как генетические, так и экологические факторы, в частности низкое потребление клетчатки, которое среди групп населения западных стран рассматривается как преобладающий фактор. Другие описанные предрасполагающие факторы включают снижение физической активности, ожирение, повышение употребления красного мяса, чрезмерное употребление алкоголя и кофеина, прием стероидов и НПВП.
Другими предполагаемыми этиологиями являются изменения в структуре стенки толстой кишки (повышенный синтез коллагена III типа, отложения эластина), атипичная перистальтика толстой кишки и нарушение функции нейромедиаторов толстой кишки (снижение уровня холин-ацетилтрансферазы, повышение синтеза серотонина). Аномалии соединительной ткани, такие как синдром Элерса-Данлоса, или образование грыж считаются обуславливающими совокупность расстройств, называемых триадой Сейнта (грыжа пищевого отверстия диафрагмы, дивертикулез толстой кишки, желчнокаменная болезнь).
Инфицированный дивертикул может стать причиной воспаления, которое приводит к возникновению дивертикулита. Отсутствуют подтверждения в пользу теоретической озабоченности относительно того, что при проглатывании семена и орехи могут застрять в дивертикуле и вызвать эпизод дивертикулита.
Патофизиология
Питание с низким содержанием клетчатки повышает время прохождения содержимого через кишечный тракт и уменьшает объем каловых масс, что приводит к увеличению внутрипросветного давления и сегментации толстой кишки, которые предрасполагают к образованию дивертикул. Однако точный механизм полностью не ясен, и данная концепция не объясняет правостороннее развитие болезни, наблюдаемое в Азии. Сигмовидная кишка обычно поражается по причине ее небольшого диаметра.
Дивертикулы толстой кишки являются «псевдодивертикулами» (состоящей только из слизистой оболочки и мышечного слоя слизистой оболочки) и обычно возникают между лентами ободочной кишки в предполагаемых местах слабости, где выступы прямых сосудов проникают в стенку толстой кишки. Утолщение кругового слоя мышечной оболочки и сокращение ленты без фактической гипертрофии мышц вызваны повышением отложения эластина между мышечными клетками и лентами ободочной кишки. Считается, что оксид азота, влияя на эластичность кругового слоя мышечной оболочки,обуславливает сегментацию стенки толстой кишки при дивертикулезе. Застаивающиеся частицы пищи или фекальные массы могут способствовать развитию инфекции, которая в сочетании с повышенным внутрипросветным давлением может вызвать воспаление, ишемию и некроз стенки дивертикула, что приводит к перфорации. Микроперфорация 1 или более дивертикулов может привести к возникновению локализованной флегмоны, ограниченного абсцесса небольшого размера (стадия I), абсцесса в отдаленной области (стадия II), генерализованного перитонита (стадия III) или свободной перфорации и фекального перитонита (этап IV).
Классификация
Клиническая классификация
В настоящее время общепринятая клиническая классификация дивертикулярной болезни отсутствует. Однако обычно применяются следующие клинические различия:
- Бессимптомный дивертикулез: обычно является случайным результатом обследования при колоноскопии, бариевой клизме или компьютерной томографии.
- Симптоматическая не осложненная дивертикулярная болезнь: также называемая болезненной дивертикулярной болезнью, часто характеризуется эпизодической коликообразной болью в левой нижней части брюшной полости с другими неспецифическими симптомами вздутия живота, запоров или диареи. Симптомы могут становиться рецидивирующими.
- Осложненная дивертикулярная болезнь: наиболее распространенным осложнением является острый дивертикулит. Другие осложнения включают кровотечение, абсцесс, сегментарный колит, дивертикулярную флегмона, перфорации, перитонит, фистулы, стриктуры и непроходимость.
Степень тяжести острого дивертикулита градуируется с применением классификации Хинчи (Hinchey):
- Стадия I: небольшой или ограниченный периколический, или брыжеечный абсцесс.
- Стадия II: обширный параколический абсцесс часто распространяющийся на таз.
- Стадия III: перфорированный дивертикулит, при котором происходит перфорация перидивертикулярного абсцесса, что приводит к гнойному перитониту.
- Стадия IV: перфорированный дивертикулит, при котором имеется свободная перфорация и который связан с фекальным перитонитом.
Диагностика
Необходимо рассматривать возможность наличия дивертикулярной болезни у пациентов обычно старше 40 лет с жалобами на боль и чувствительность в левом нижне квадранте брюшной полости с пирексией или без таковой. Атипичное проявление включает правостороннюю боль в нижней части брюшной полости, связанную с развитием правосторонней дивертикулярной болезни толстой кишки, а у более молодых пациентов с ожирением проявлением является боль в нижней части брюшной полости. Результаты физикального осмотра зависят от клинического типа и степени тяжести дивертикулярной болезни. При осложненной дивертикулярной болезни, в частности при дивертикулите или абсцессе, у пациентов наблюдаются признаки перитонизма (болезненность при внезапном ослаблении давления, ригидность мышц) и может быть пальпируемое чувствительное новообразование в брюшной полости.
Всем пациентам необходимо проводить общеклинический анализ крови (ОАК) с рассмотрением на предмет наличия нейтрофилии, измерение уровня гемоглобина для исключения анемии, и измерение уровней маркеров воспаления, включая С-реактивный белок. Проведение бактериологического исследования на культуры необходимо рассматривать у пациентов с признаками или симптомами системного сепсиса, тяжелобольных или пациентов с осложнениями (например, перфорацией, фистулой, флегмоной). Компьютерное томографическое (КТ) сканирование брюшной полости является методом выбора визуализации и помогает подтвердить наличие дивертикулеза. КТ может выявлять признаки воспаления, в том числе периколическое уплотнение жировой ткани при остром дивертикулите, и помогает исключить осложнения, включая периколический и параколический абсцесс и дивертикулярную флегмону. Пациентам с ректальным кровотечением может потребоваться проведение ранней колоноскопия или гибкой ректороманоскопии.
Пациенты с бессимптомным течением
Бессимптомный дивертикулез часто диагностируется случайно, во время проведения колоноскопии или бариевой клизмы в рамках скрининга по другим показаниям. У таких пациентов результаты физикального осмотра и анализов крови обычно в норме.
Симптоматические пациенты с отсутствием обострений
Пациенты с симптоматическим дивертикулярной болезнью могут иметь рецидивную боль в левом нижнем квадранте брюшной полости, лихорадку, вздутие живота, запор или диарею. При не осложненной симптоматической дивертикулярной болезни анализы крови обычно в норме.
Острый живот/боль
Правосторонний дивертикулит может имитировать проявления острого аппендицита. У пациентов с острым дивертикулитом в левом нижнем квадранте брюшной полости могут наблюдаться чувствительность, возобновление симптомов и мышечный дефанс. Пациенты со свободной перфорацией и генерализованным перитонитом могут иметь диффузную чувствительность брюшной полости. В случаях образования абсцессов при пальпации может прощупываться новообразование. Тазовая чувствительность при пальцевом ректальном исследовании также является полезным признаком. При остром дивертикулите АОК с лейкоцитарной формулой обычно выявляет полиморфноядерный лейкоцитоз. При наличии лейкоцитоза у пожилых пациентов с дивертикулезом в анамнезе, диагнозом, скорее всего, является острый дивертикулит.
Визуализация при остром животе/боли
При предполагаемых случаях острого дивертикулита КТ сканирование является стандартным диагностическим исследованием для подтверждения клинического подозрения и исключения дивертикулярных осложнений. Если отсутствует возможность проведения КТ, в качестве альтернативы можно провести ультразвуковое исследование брюшной полости или одноконтрастную клизму. Другим вариантом является рентгенография органов брюшной полости, которая может выявить пневмоперитонеум, илеус и уплотнения мягких тканей. Рентгенографии органов брюшной полости и грудной клетки являются полезными для исключения других заболеваний, имитирующих острый живот, и покажут наличие свободного воздуха в брюшной полости при перфорации кишечника.
Ограниченная гибкая ректороманоскопия без вдувания воздуха может помочь в идентификации перфорированной карциномы ректосигмовидного отдела, имитирующую острый дивертикулит. Проведение фибросигмоскопии или колоноскопии можно рассматривать, когда диагноз дивертикулярной болезни неясен или подозревается рак, или ишемия кишечника. Во время проведения данных эндоскопических процедур необходимо соблюдать предельную осторожность для избежания перфорации.
Острое кровотечение
Дивертикулярное кровотечение обычно является внезапным, безболезненным, обильным артериальным кровотечением нижней части желудочно-кишечного (ЖК) тракта. Оно является наиболее распространенной причиной ЖК кровотечения у пожилых пациентов и обычно происходит в правосторонних дивертикулах, в частности у пациентов в Азии. Для точной диагностики во время острого кровотечения могут применяться колоноскопия или ректороманоскопия. Если кровотечение слишком массивно, чтобы обеспечить идентификацию с помощью колоноскопии, необходимо рассмотреть возможность проведения ангиографии или радиоизотопного сканирования с меченными эритроцитами.
Диагностическая лапароскопия
Если первичный диагноз все еще неясен, необходимо рассмотреть возможность проведения диагностической лапароскопии, которая также имеет и терапевтический вариант.
Эксплоративная лапаротомия
При диагностической неопределенности иногда может быть необходимо проведение эксплоративной лапаротомии.
Дифференциальная диагностика
| Заболевание | Дифференциальные признаки/симптомы | Дифференциальные обследования |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
Лечение
Бессимптомный дивертикулез
Дивертикулез толстой кишки относится к образованию грыжи слизистой и подслизистой оболочки через мышечный слой стенки толстой кишки и может быть результатом повышенной активности гладких мышц толстой кишки. При бессимптомном дивертикулезе нет необходимости в проведении лечения. Имеются слабые доказательства того, что таким пациентам может на пользу увеличение количества употребления клетчатки, включая фрукты и овощи.
Симптоматическая дивертикулярная болезнь
Дивертикулярная болезнь может быть определена как любое клиническое состояние, вызванное симптомами, относящимися к дивертикулам толстой кишки, и включает широкий спектр от бессимптомной до тяжелой степени и осложненного заболевания. Для пациентов с симптомами легкой степени лечение включает модификацию питания, в частности повышение употребления добавок с клетчаткой в течение нескольких недель и повышение гидратации. При наличии признаков инфекции и/или подозрения на чрезмерный бактериальный рост, тогда может быть начат прием антибиотика широкого спектра действия, охватывающего как грамположительные, так и грамотрицательные аэробные и анаэробные бактерии, хотя существует риск провоцирования развития псевдомембранозного колита.
Осложнения дивертикулярной болезни включают сегментарный колит, кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, инфекцию, абсцесс, перфорацию, перитонит и образование фистул.
Симптоматический дивертикулит (не осложненный)
Дивертикулит указывает на воспаление дивертикула или дивертикул и может быть вызван инфекцией. Основными целями лечения симптоматического дивертикулита являются ликвидация очага инфекции и профилактика развития осложнений. Бесшлаковая диета и прием пероральных антибиотиков при клиническом диагнозе могут сдерживать развитие не осложненного дивертикулита, который не проявляется какими либо симптомами острого живота (т.е. признаками острой боли тяжелой степени в брюшной полости, чувствительностью брюшной полости с мышечным дефансом или без такового, которые указывают на перитонизм, вздутие живота). Бесшлаковая диета является диетой с низким содержанием клетчатки и непереваренных продуктов, после переваривания и абсорбции которых в кишечнике остается минимальный остаток (например, рафинированный хлеб, злаки, белый рис, овощные и фруктовые соки без мякоти, молочные продукты) Антибиотики необходимо назначать на 7-10 дней.
Пациентам с болью в брюшной полости, лихорадкой или лейкоцитозом необходимо сначала рассматривать возможность применения пероральных антибиотиков и безопасного лечения на дому, при условии, что компьютерное томографическое (КТ) сканирование исключает наличие какого либо осложнения. Если в течение 72 часов сохраняются лихорадка и лейкоцитоз, симптомы острого дивертикулита или острого живота, пациента необходимо госпитализировать и применять внутривенные антибиотики до наступления клинического улучшения. Рассматривается возможность проведения лечебного голодания с применением бесшлаковой диеты. Для исключения развития каких либо осложнений проводятся визуализационные исследования, такие как компьютерная томография.
Некоторые исследователи ставят под сомнение необходимость применения антибиотиков при неосложненном дивертикулите, предполагая, что дивертикулит является скорее воспалительным, чем инфекционным заболеванием. В двух исследованиях, в которых пациенты с не осложненным дивертикулитом были случайным образом распределены на группы с применением антибиотиков и без такового, не было обнаружено существенной разницы в частоте возникновения рецидивов или развития осложнений. На основании этих данных Американская гастроэнтерологическая ассоциация дала слабую рекомендацию о выборочном, а не регулярном, применении антибиотиков у пациентов с острым не осложненным дивертикулитом.
Симптоматический дивертикулит (осложненный)
Осложнения, при которых необходимо дальнейшее исследование и лечение, включают кровотечение, абсцесс, обструкцию, перфорирование и фистулы. Наличие осложнений является основанием для хирургической консультации.
Первичное лечение кровотечения с доказательствами уменьшения объёма межклеточной жидкости или шока заключается в поддержании гемодинамической стабильности путем инфузионного введения кристаллоидов, коллоидов и крови. Для точного диагностирования может применяться колоноскопия и для большинства пациентов может проводиться эндоскопический гемостаз. Это значительно снижает необходимость хирургического вмешательства; однако его значение в предотвращении последующего кровотечения неясно. Если кровотечение слишком массивно, чтобы обеспечить идентификацию с помощью колоноскопии, необходимо провести ангиографию или радиоизотопное сканирование с меченными эритроцитами с попытками ангиографической эмболизации. Если, несмотря на попытки эндоскопического и ангиографического гемостаза, значительное кровотечение продолжается, необходимо рассматривать возможность проведения хирургического вмешательства.
Локализованный абсцесс размером <3 см в диаметре не требует проведения дренирования и лечится антибиотиками. Однако, когда абсцесс имеет размер >3 см в диаметре, лучше проводить его дренирование с КТ или ультразвуковым контролем, а в случаях, когда это невозможно выполнить, необходимо хирургическое вмешательство. КТ-сканирование брюшной полости с контрастом является визуализацией выбора при проведении чрескожного дренирования абсцесса.
Если первичный диагноз неясен, перед диагностической лапаротомией необходимо рассмотреть возможность проведения диагностической лапароскопии.
Раннее проведение лапароскопического промывания все чаще принимается в качестве хирургической стратегии при остром дивертикулите (степени I, II и III по классификации Хинчи (Hinchey)) и в случаях, когда медикаментозное лечение и чрескожное дренирование не дают положительных результатов в устранении сепсиса. В случаях диффузного перитонита или тяжелой степени может потребоваться неотложное проведение колэктомии, операции Гартмана или колэктомии с первичным наложением анастомоза.
Пациентам необходимо продолжать применение внутривенных антибиотиков, полный курс которых должен составлять от 7 до 10 дней в зависимости от клинического выздоровления.
Плановое хирургическое вмешательство при рецидивной дивертикулярной болезни
Критерии для рекомендации проведения плановой колэктомии при рецидивной болезни не определенные и не должны основываться только на количестве предыдущих приступов. Любое решение должно приниматься на индивидуальной основе в зависимости от возраста, частоты и тяжести рецидивных симптомов, предыдущих осложнений и наличия сопутствующих заболеваний. Лапароскопическая резекция толстой кишки в плановом порядке является допустимой и безопасной, может ускорить послеоперационное выздоровление и, как показано, вызывает меньшее количество послеоперационных осложнений, включая инфекции в области хирургического вмешательства.