Абсцессы печени представляют собой гнойное воспаление в паренхиме печени, которое является результатом бактериальной, грибковой или паразитарной инфекции. Инфекция может распространяться на печень через билиарное дерево, печеночную вену или портальную вену, путем распространения соседней инфекции или в результате травмы. Может присутствовать один или несколько абсцессов. Грибковые абсцессы печени могут возникать у ослабленных хозяев. Амебный абсцесс печени является осложнением амебиаза.
Этиология
Пиогенный абсцесс печени часто является полимикробной инфекцией. Наиболее распространенными организмами являются Escherichia coli, Klebsiella species, Streptococcus constellatus, S anginosus, S intermedius (ранее 3 организма были ранее классифицированы как группа S milleri), другие стрептококковые виды, Enterococcus и анаэробы, включая Bacteroides fragilis и Fusobacterium necrophorum.
Staphylococcus aureus и виды Pseudomonas являются менее распространенными причинами абсцесса печени. Рецидивный гнойный холангит (связанный с гепатолитиазом) из-за Salmonella typhi может вызвать гнойный абсцесс печени. Абсцессы, вызванные видами Klebsiella, были связаны с внепеченочными осложнениями, включая эндофтальмит и инфекции ЦНС.
Частота абсцесса печени, связанного с Klebsiella увеличивается. У иммунокомпрометированных хозяев может возникать грибковый абсцесс печени. Амебный абсцесс может возникать после заражения паразитом Entamoeba histolytica. E histolytica (с возможным развитием амебного абсцесса) является эндемичной в Центральной и Южной Америке, Африке и Азии. В развитых странах она чаще всего встречается у иммигрантов и путешественников из эндемичных районов.
Патофизиология
Печеночные абсцессы формируются путем распространения инфекции из 1 из следующих источников:
- Билиарное дерево
- Портальная вена
- Печеночная вена
- Распространение смежной инфекции
- Проникающая травма.
Билиарный тракт является наиболее распространенным идентифицируемым источником гнойного абсцесса печени. Исторически сложилось, что гнойный абсцесс печени чаще всего является осложнением необработанного или недостаточно обработанного аппендицита. Портальная вена забирает кровь от желудочно-кишечного тракта, желчного пузыря и поджелудочной железы. Пилефлебит (воспаление портальной вены) от воспалительного заболевания кишечника, панкреатита, аппендицита или дивертикулита может привести к абсцессу печени. Мигрирующее инородное тело также может быть связано с абсцессом печени. Другими основными условиями, связанными с повышенным риском абсцесса печени, являются:
- Сахарный диабет
- Рак (первичный гепатоцеллюлярный рак или внепеченочный первичный рак)
- Цирроз
- Предварительная пересадка печени
- Сердечно-легочное заболевание
- Ослабление иммунитета
Абсцесс печени может возникать после химиоэмболизации или чрескожной абляции печеночных новообразований, эндоскопической билиарной сфинктеротомии и печеночной криотерапии. Примерно в 40% случаев не выявлено какой-либо конкретной причины абсцесса печени. Такие случаи могут быть результатом бактериемии у пациентов с плохим станом зубов. Бактериемия, эндокардит или другие внутрисосудистые инфекции редко осложняются абсцессом печени.
Диагностика
Абсцесс печени является необычным заболеванием. Анамнестические особенности и симптомы часто неспецифичны. Поэтому важно не откладывать рассмотрения абсцесса печени в качестве возможной причины для предъявления жалоб. Изображения печени и культуры абсцесса являются ключевыми для постановки диагноза и идентификации возбудителя(ей).
Анамнез
Основные нарушения желчного тракта, возраст> 50 лет, злокачественные новообразования, сахарный диабет и интервенционные билиарные или печеночные процедуры являются сильно связанными факторами риска развития гнойного абсцесса печени. Пациенты, которые проживают или посещали районы, эндемичные для амебиаза, подвержены повышенному риску амебного абсцесса печени.
Наиболее распространенными симптомами при представлении гнойного абсцесса являются лихорадка, озноб, усталость, тошнота, рвота и боль в животе. Если диафрагма воспаляется из-за соседней инфекции, может также присутствовать кашель, одышка и плевритная боль. В этих случаях боль может быть направлена на правый конец плеча. Пациенты с грибковым абсцессом печени имеют подобные симптомы. Пациенты обычно иммунокомпрометированы или нейтропеничны. Симптомы обычно возникают, когда иммунная система восстанавливается (когда количество нейтрофилов начинает увеличиваться).
Как правило, симптомы проявляются коварным образом, могут быть неспецифическими и иметь переменную продолжительность. Симптомы амебного абсцесса похожи с симптомами гнойного абсцесса, но чаще связаны с острым началом. Другие симптомы амебиаза, такие как диарея, могут сосуществовать. У пациентов с особенно тяжелой инфекцией (любого типа) симптомы могут также развиваться быстрее.
Физикальное обследование
Лихорадка, боль в ВПК и гепатомегалия обычно обнаруживаются при физическом обследовании. Однако отсутствие этих данных не исключает диагноза абсцесса печени. Только у нескольких пациентов с абсцессом печени есть желтуха, что обычно происходит в поздней стадии болезни. Иногда может развиваться плевральный выпот, что приводит к типичным тупым перкуторным звукам при перкуссии, отсутствию дыхания, уменьшению тактильного дрожания и снижению вокальной передачи в правой нижней зоне. Редко может присутствовать асцит. Пациенты с тяжелой болезнью, часто с бактериемией или холангитом, могут проявлять признаки шока.
Лабораторное обследование
Пациенты с подозрением на абсцесс печени должны пройти базовые лабораторные исследования, в том числе:
- Развернутый анализ крови
- Уровни сывороточного альбумина, аминотрансферазы, билирубина и щелочной фосфатазы
- ЧT и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)
- Бактериологическое исследование крови.
Анемия и лейкоцитоз с повышенным числом нейтрофилов являются общими результатами. Биохимические тесты печени, особенно щелочная фосфатаза, являются аномальными у большинства пациентов. Сывороточный альбумин часто бывает низким. Хотя эти данные свидетельствуют о болезни печени, они неспецифичны. ЧT и АЧТВ выполняются для проверки того, что свертывание крови находится в нормальных пределах до проведения аспирации. Культуры крови могут идентифицировать этиологический организм примерно у половины пациентов и должны быть проведены, если подозревается абсцесс печени.
Если подозревается амебный абсцесс, серология может быть диагностической. Там, где присутствует диарея, иммуноанализ фермента Entamoeba histolytica (ЕИФ) может обнаруживать антиген Entamoeba histolytica в образце стула.
С-реактивный белок является неспецифическим тестом, который может использоваться для контроля воспалительного ответа и, следовательно, ответа на лечение.
Визуализационные методы
Предпочтительными исходными изображениями являются контрастная компьютерная томография брюшной полости и абдоминальный ультразвук.
МРТ более чувствительна, чем УЗИ и КТ для мелких абсцессов, но является дорогостоящей и более ограниченной по доступности. Чувствительность КТ для абсцесса печени выше, чем для ультразвука (> 95% против 86% -90%). Как правило выполняется КТ. Иногда проводят ультразвуковое сканирование и КТ: например, если первоначальное УЗИ было недостаточным или было отрицательным, несмотря на сильное подозрение диагноза абсцесса печени. Либо УЗИ, либо КТ можно использовать для направления аспирации подозреваемого абсцесса. Преимущества ультразвука — широкая доступность, низкая стоимость и отсутствие необходимости в контрастном препарате. КТ позволяет детально изучить органы, прилегающие к печени. Абсцесс обычно демонстрируется на УЗИ или КТ как одностороннее (чаще всего) скопление жидкости с окружающим отеком.
Перед аспирацией важно проверить, что все параметры свертывания находятся в нормальных пределах. Аспирация абсцесса подтверждает диагноз абсцесса, и назначает ход антибиотикотерапии. Тем не менее, культура образца из существующего аспирата не является полезной для проведения антимикробной терапии. Жидкость должна быть отправлена для окраски по Граму и для посева аэробных и анаэробных культур.
Аспирация повреждения подтверждает диагноз амебного абсцесса, но может и не понадобиться. Аспират обычно представляет собой красно-коричневую вязкую жидкость («анчоусная паста» или «шоколадный соус»). Обнаружение антигена в жидкости абсцесса печени или ПЦР (обычно выполняется в контрольной лаборатории) по поводу гена абсцесса печени является окончательным для диагностики амебного абсцесса печени.
Аспирации/отбора проб следует избегать, если есть признаки аномальной коагуляции. Они также противопоказаны, если подозревается наличие эхинококковой кисты из-за низкого, но реального риска анафилаксии. Тем не менее, аспирация может иногда выполняться у пациентов с возможной эхинококковой болезнью, когда диагноз амебного абсцесса печени остается возможным или когда аспирация проводится как часть терапии. Аспирацию можно проводить только врачам, имеющим опыт выполнения этих процедур, и в центрах, специализирующихся на лечении этих пациентов.
РГК также указывается, если есть какие-либо лёгочные симптомы или признаки при осмотре (например, симптомы, указывающие на диафрагмальное раздражение или признаки плеврального выпота).
Дифференциальная диагностика
| Заболевание | Дифференциальные признаки/симптомы | Дифференциальные обследования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лечение
Лечение абсцесса печени заключается в быстром начале антибактериальной терапии и дренировании образований. Развитие методов чрескожного дренирования в сочетании с современным арсеналом антибиотиков связано с уменьшением смертности от абсцесса печени. Если не лечить, абсцесс печени часто является фатальным.
Антибактериальная терапия
Антибактериальная терапия широкого спектра является основой лечения и должна начинаться эмпирически, когда подозревается диагноз абсцесса печени. У тяжелобольных или нестабильных пациентов антибиотикотерапию не следует откладывать в ожидании процедуры дренирования. У стабильных пациентов антибактериальная терапия может быть отложена и назначена после дренирования или аспирации, если процедура может быть выполнена вскоре после того, как подозревается диагноз. Первоначальная терапия должна ориентироваться на грамположительные, грамотрицательные и анаэробные организмы, включая виды Bacteroides.
Не существует рандомизированных контролируемых исследований или конкретных рекомендаций по антибактериальному лечению абсцессов печени. После того, как культура крови или абсцесса выделена, режимы приема антибиотиков могут быть сужены. Однако анаэробное покрытие следует продолжать в течение всего времени лечения антибиотиками из-за трудности выделения этих организмов. Сначала следует назначать парентеральную антибактериальную терапию.
Следует учитывать эмпирическую терапию видов Candida у пациентов с ослабленным иммунитетом или нейтропенией. Продолжительность внутривенной противогрибковой терапии зависит от клинического течения и обычно составляет ≥2 недели. Консультация по инфекционным заболеваниям особенно важна организации лечения этих пациентов.
Гемодинамически нестабильные больные
- При наличии признаков шока, когда пациент находится в ОРИТ, быстро инициируют прием антибиотиков широкого спектра. Кроме того, начинают общее лечение септического шока, включая реанимационные меры, внутривенное введение жидкостей и поддерживающий уход.
Типичные схемы включают в себя:
- Пиперациллин/тазобактам
- Имипенем/циластатин
- Меропенем
- Дорипенем
- Цефепим плюс метронидазол
- Левофлоксацин плюс метронидазол
- Ципрофлоксацин плюс метронидазол
- Моксифлоксацин плюс метронидазол.
Фторхинолоны не следует использовать в качестве исходной эмпирической терапии, если показатели устойчивости к фторхинолону Escherichia coli превышают 10% в больнице или местной общине.
Антибактериальную терапию карбапенемами (например, имипенем, меропенем или дорипенем) следует рассматривать у всех пациентов с факторами риска инфицирования организмами, которые продуцируют бета-лактамазу широкого спектра (БЛШС). БЛШСпродуцирующие организмы обладают широкой устойчивостью к антибиотикам. Это особенно важно для гемодинамически нестабильных пациентов. Факторы риска инфицирования БЛШС-продуцирующими организмами включают:
- Увеличение продолжительности пребывания в больнице или ОИТ
- Наличие центрального венозного катетера, артериального катетера или мочевого катетера
- Нарастающую тяжесть заболевания
- Гемодиализ
- Вентиляторную поддержку
- Неотложное хирургическое вмешательство
- Предварительное применение любого антибиотика
- Колонизация кишечника
- Использование гастростомической или еюноилеостомической трубки
Ванкомицин может быть включен в режим, когда больной тяжело болен, когда окрашивание по Граму обнаруживает грамположительные кокки или когда подозревается резистентная энтерококковая или стафилококковая инфекция.
Гемодинамически стабильные больные:
Если возможно, культуры крови получают до начала антибиотикотерапии. Типичные схемы включают в себя:
- Цефтриаксон или цефотаксим плюс метронидазол
- Левофлоксацин, ципрофлоксацин, или моксифлоксацин (плюс метронидазол).
Фторхинолоны не следует использовать в качестве исходной эмпирической терапии, если показатели устойчивости к фторхинолону Escherichia coli превышают 10% в больнице или местной общине.
В некоторых случаях может использоваться альтернативный режим антибиотикотерапии. Ванкомицин может быть включен в режим, когда состояние пациента не улучшается с помощью схем антибиотиков первой линии. Он также может быть включен в режим, когда больной тяжело болен, когда окрашивание по Граму обнаруживает грамположительные кокки или когда подозревается резистентная энтерококковая или стафилококковая инфекция. Другие альтернативные антибиотики могут использоваться, когда подозреваются резистентные или грамотрицательные патогены. Антибиотики, которые охватывают грамотрицательные организмы, включают пиперациллин / тазобактам, имипенем / циластатин, меропенем, дорипенем и цефепим. Если у пациента есть факторы риска заражения БЛРС-продуцирующими организмами (как описано для пациентов с гемодинамической неустойчивостью), следует рассмотреть возможность лечения карбапенемным антибиотиком (например, имипенем, меропенем, эртапенем или дорипенем), ожидая результатов культивирования. Если рассматривать амебный абсцесс (не как наиболее вероятный диагноз, а как соображение вместе с другими инфекционными причинами абсцесса печени), то метронидазол следует включать в состав схемы антибиотикотерапии.
Дренажная терапия
Для большинства абсцессов дренаж является важным шагом в лечении, наряду с антибиотикотерапией. Срочный дренаж оправдан, если пациенты гемодинамически нестабильны с шоком или с полиорганной дисфункцией. Для гемодинамически стабильных пациентов дренаж, как правило, менее срочный, и можно рассмотреть различные типы методов дренажа. Для абсцессов печени <3 см в диаметре только антибиотиков может быть достаточно для лечения. Абсцесс можно дренировать:
- Аспирацией иглой (чаще всего под рентгенологическим контролем)
- Размещением постоянного катетера (чаще всего под рентгенологическим контролем)
- Открытым или лапароскопическим хирургическим дренажом
- Хирургической резекцией абсцесса
- Эндоскопическим дренажом (в случаях билиарного происхождения инфекции).
Выбор того, какой тип процедуры дренирования выполняется, зависит от нескольких факторов, включая размер, местоположение и сложность абсцесса.
Методы дренирования
Чрескожное дренирование
Чрескожное дренирование и антибиотикотерапия часто успешны в лечении умеренных размеров абсцессов, даже у пациентов с иммунодефицитом. Исследования сравнивали периодическую аспирацию иглой и непрерывный дренаж катетером и нашли эквивалентные показатели успеха при простых абсцессах печени <5 см в диаметре. Для множественных абсцессов только самый большой обычно требует дренирования.
Хирургическое дренирование
Хирургический дренаж или резекция (в сочетании с антибактериальной терапией) могут быть связаны с улучшенными клиническими исходами по сравнению с чрескожным дренированием для крупных многокамерных абсцессов диаметром> 5 см. Хирургическое лечение может быть необходимо некоторым пациентам.
- При разрыве абсцесса и перитоните
- При больших многокамерных абсцессах> 5 см
- При отсутствии ответа на антибиотики или чрескожный дренаж
- При сопутствующей билиарной патологии.
Хирургический дренаж может быть выполнен как открытая или лапароскопическая процедура. Абсцесс печени также может быть подвергнут резекции хирургическим путем. Пациенты с тяжелой болезнью и оценкой II по Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) (оценка, которая классифицирует тяжесть заболевания у пациентов ОИТ) ≥15 могут извлечь большую выгоду из хирургической резекции, а не чрескожного дренажа.
Эндоскопический дренаж
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХП) и процедура сфинктеротомии и/или дренирования могут быть достаточной терапией для абсцессов печени, которые соединяются с билиарным деревом. Если соединений не найдено, пациенты с абсцессом печени и заболеванием желчных путей могут лечиться с помощью комбинации эндоскопического дренажа и чрескожного дренажа.
Эндоскопический ультразвуковой дренаж абсцесса печени с размещением стента также описан для пациентов, для которых не рекомендовался чрескожный дренаж. Эта серия из одного центра с одним оператором.
Амебный абсцесс
Пациенты с амебным абсцессом печени (либо подтвержденный диагноз, либо предположительно высоко вероятные в качестве причины) лечатся либо метронидазолом, либо тинидазолом (нитроимидазолы). Дренаж (например, чрескожная аспирация) абсцесса печени обычно не требуется, но необходим, если:
- У пациента нет ответа на антибиотикотерапию
- Абсцесс > 5 см в диаметре
- Абсцесс находится в левой доле печени
- Диагноз остается под сомнением.
Постоянная терапия
Пиогенный абсцесс
Продолжительность антибиотикотерапии, с или без противогрибковой терапии, зависит от клинического течения заболевания пациента и адекватности дренажа. Сначала следует назначать парентеральную терапию. Если состояние пациент улучшается, а лихорадка и лейкоцитоз разрешаются, пациента можно перевести на пероральный антиинфекционный режим, как правило, на 4-6 недель. Антиинфекционные средства можно отменить только в том случае, если клинические симптомы и признаки, включая лихорадку и лейкоцитоз, разрешились, и абсцесс был адекватно дренирован. Последующая визуализация может помочь определить, когда могут быть отменены противоинфекционные средства. В идеале абсцесс должен быть полностью разрешен. Нормализация значений С-реактивного белка также может помочь определить, когда можно отменить антибиотики.
Амебный абсцесс
Пациентов с амебным абсцессом следует лечить средством, которое действует в просвете кишечника (паромомицином) после лечения метронидазолом или тинидазолом. Средства, которые действуют в просвете кишечника уничтожают колонизацию кишечника и предотвращают рецидив инфекции амебиаза.
Рецидив абсцесса
Нет никаких установленных рекомендаций или принципов по лечению рецидивирующего абсцесса, которые отличаются от первого случая. У пациентов с основным желчным заболеванием отмечаются самые высокие показатели рецидива (25%). Потенциальная этиология включает в себя обструкцию желчных путей и фистулу между желчным деревом и кишечником. Если абсцесс печени повторяется, следует рассмотреть экспертную консультацию гастроэнтеролога и исследование желчных аномалий с помощью ЭРХП или магниторезонансной холангиопанкреатографии (МРХП).