Протокол ведения детей с пневмонией. Основные симптомы, принципы выбора антибиотика для лечения

• Самой распространенной причиной кашля у ребенка является острая вирусная респираторная инфекция.
• По данным финских исследований, в год 3,5-4% детей в возрасте до 5 лет и около 1,5% у детей старше, наблюдается пневмония с подтверждением рентгена.
• Около 50% детей в возрасте до 5 лет с пневмонией лечатся в больнице.
• Противомикробные препараты используют при лечении детей, у которых есть аускультативные или рентгенологические данные в соответствии с пневмонией.
• Первый препарат для перорального приема амоксициллин.
• Макролиды не должны использоваться отдельно для лечения пневмонии у детей.
• Если клиническое проявление и текущая эпидемическая ситуация указывают на микоплазменную пневмонию у ребенка школьного возраста, доксициклин также может рассматривается как исходный антибиотик (ребенок в возрасте старше 8 лет).

Внедрение пневмококковой вакцинации в финскую национальную программу иммунизации в 2010 году значительно снизило число положительных пневмококковых инфекций у детей до 5 лет.

 Этиология

• Причиной пневмонии у детей является прежде всего вирус (около 1/3 случаев).
• Наиболее частыми бактериальными возбудителями являются пневмококки и микоплазма, тогда как наиболее распространенные вирусами являются РС-вирус, риновирус, вирус парагриппа.
• В связи с программами вакцинации заболеваемость пневмококковой пневмонией среди детей младшего возраста снизилась, но не полностью исчезла.
• Вакцинации против сезонного гриппа среди детей в возрасте до 36 месяцев варьируется от региона к региону и в среднем чуть более 20%; поэтому грипп и пневмония как последующее осложнение все еще встречается во время эпидемий.

 Симптомы пневмонии у детей

• Лихорадка
• Кашель
• Тахипноэ и / или затрудненное дыхание (респираторные симптомы могут быть, особенно в начале болезни)
• Острая боль в груди или боль в животе (дети школьного возраста); может быть значительным симптомом, даже если короткая продолжительность заболевания.
• Ухудшение общего состояния:
  • это может проявляться у маленьких детей как летаргия, апатия, плохое питание, плач и неприязни к обращению.
• У детей может наблюдаться пневмония без температуры и без кашля

Клинические данные

• Тахипноэ / затруднение дыхания
• Тахикардия
• Очаговые или широко распространенные (мелкие) хрипы
• При перкуссии притупление легочного звука
• Межреберные ретракции
• Длительная фаза выдоха и / или экспираторная одышка
• Гипоксия (насыщение кислородом <95%) является признаком тяжелой болезни.

 Диагностика

• Оценка сложности дыхания является сложной задачей у маленького ребенка.
• На практике сложно услышать шумы, в частности, в плачущем и постоянно движущемся ребенке.
  • Это подчеркивает важность общей оценки статуса ребенка и степени дыхательных расстройств.
• В одностороннем порядке ослабление дыхания всегда являются значительным симптомом, он может лежать в основе:
  • пневмонии,
  • ателектаза,
  • вызванный инфекцией или инородным телом,
  • плеврита,
  • эмпиемы,
  • реже, даже анатомическая аномалия или пневмоторакс.
• Насыщение кислорода необходимо измерять у всех детей, у которых подозревается пневмония.
• Если ребенок находится в хорошем общем состоянии, лечить пневмонию у ребенка в возрасте старше 6 месяцев можно амбулаторно, основываясь на характерных пневмонических шумах, слышимых на аускультации.

Рентгенография

• Если пациент требует стационарного лечения из-за его / ее возраста или состояния, рентгенограмма грудной клетки берется для подтверждения.
• Рентген грудной клетки следует рассматривать у всех серьезно больных детей, поскольку респираторные симптомы не развиваются до 10% случаев, и клинические данные могут отсутствовать у 30% пациентов с пневмонией.
• У детей рентгенограмма в фронтальной проекции является обычным видом.
• Менее 5% случаев пневмонии видно только в боковой проекции.
  • Боковая проекция показана, если подозревается осложнения пневмония, и в этом случае направление в больницу указывается в любом случае.
• Интерпретация рентгеновских снимков грудной клетки затруднена.
  • Невозможно надежно детерминировать этиологию пневмонии из рентгенограммы грудной клетки.
  • Лобарная консолидация проявляется как в вирусной, так и в бактериальной пневмонии; однако чаще встречается у бактериальной, чем при вирусной пневмонии.
  • С другой стороны, тяжелая пневмококковая пневмония с резким началом не всегда проявляется как адвентивная тень на рентгенограмме грудной клетки, но требует начала антибактериальной терапии.

Лабораторные тесты

• Увеличенное количество белых кровяных телец (> 15 × 109 / л) и СРБ> 60-100 мг / л указывают на бактериальную этиологию (пневмококки), но низкие значения не позволяют достоверно исключить их же.
• Результаты лабораторных тестов могут быть использованы для поддержки решения, если это необходимо.
• Обычно нет необходимости исследовать микробиологическую этиологию в условиях амбулаторной помощи.

 Выбор и дозировка антибиотика при пневмонии

Решение начать антимикробную терапию должно быть основано на клинических и рентгенологических результатах.

• Первый антимикробный препарат для детей дошкольного возраста — это амоксициллин 50-80 мг / кг / день, разделенный на три дозы в течение 7 дней.
  • Эффективен против пенициллин-чувствительных пневмококков и стрептококков группы А.
• Макролиды не должны использоваться как противомикробные при лечении пневмонии у детей.
• В детей школьного возраста, первый выбор также является амоксициллин.
• Микоплазменные инфекции — может быть рассмотрен доксициклин для лечения пневмонии (у ребенка в возрасте старше 8 лет).
  • Доза составляет 4 мг / кг в первый день каждые 12 часов, а затем 2-4 мг / кг один раз в день (доза округляется по мере необходимости в соответствии с имеющимися таблеток 100 и 150 мг).
• В случае аллергии на пенициллин альтернативу препарат представляет собой цефалексин 50 мг / кг перорально, разделенный на 3 дозы.
• Осельтамивир можно использовать для лечения пневмонии, вызванной вирусом гриппа.

Мониторинг лечения

• Необходимо следить за тем, чтобы выздоровления ребенка, который лечился амбулаторно, контролировалось: в некоторых случаях родители могут позвонить и сообщить о состоянии ребенка на следующий день или не позднее, чем через два дня.
  • В качестве альтернативы следует организовать последующую встречу.
  • Если ребенок явно плохо себя чувствует и не обнаруживается признаков улучшения в течение 2 дней, требуется медицинская переоценка и рассмотрение направления в стационар.
• Повторная оценка и последующие исследования также необходимы, если ребенок заболевает после первоначального периода восстановления.
• Если ребенок выздоравливает в течение 48 часов, и никаких осложнений не возникает, повторные рентгенограммы не назначаются.
• Рентгенологические признаки потребует времени для нормализации: через один месяц оставшиеся изменения сохраняются в 30% случаев; изменения будут постепенно нормализоваться.

Показания к стационарному лечению пневмонии у детей

• Дети в возрасте менее 6 месяцев.
• Ухудшение общего состояния или четкое затруднение дыхания.
• Рентгенологически обнаруженное осложнение пневмонии.
• Пневмонические изменения и / или ателектаз.
• Экссудативный плеврит (жидкость в плевральном пространстве).
• Состояние ребенка не улучшается в течение 2 дней или ухудшается после первоначального улучшение.
• Отказ от приема пероральных препаратов.