Транзиторная ишемическая атака: симптомы, диагностика, лечение

К причинам ТИА относятся:

• Местный тромбоз внутричерепной артерии или артериальная тромбоэмболия в результате стеноза или нестабильной атеросклеротической бляшки (16%).
• Кардиоэмболические события (29%). Внутрисердечный тромб может образовываться в ответ на некоторые вторичные факторы риска, такие как застой из-за сниженной фракции выброса или фибрилляции предсердий. Отягчающим фактором может быть тромбогенный очаг в сердце, такой как инфекционные вегетации или искусственный клапан. Редко тромб может попадать из венозной системы через сердечный шунт и вызывать развитие парадоксальной эмболии.
• Окклюзия мелких сосудов (16%) Наблюдаются микроатеромы, фибриноидный некроз и липогиалиноз мелких проникающих сосудов. Гипертензия и диабет предрасполагают к небольшим ишемическим повреждениям. Поскольку она может возникнуть в стволе мозга и внутренней капсуле, небольшое поражение может привести к выраженным симптомам.
• Окклюзия из-за гиперкоагуляции, расслоения, васкулита, вазоспазма или серповидноклеточного окклюзионного заболевания (3%). Это менее распространенные причины.
• Неопределенный механизм (36%).

Патофизиология

Тяжесть клинических неврологических нарушений после артериальной окклюзии зависит от сложного взаимодействия между степенью обструкции, площадью и функцией ткани, которую кровоснабжает сосуд, длительностью обструкции тромбом сосуда и возможность коллатерального кровообращения обеспечивать дополнительную перфузию в зоне риска.

При нормальных обстоятельствах мозговой кровоток (CBF) тщательно авторегулируется для поддержания кровотока >50 мл/100 г/мин в широком диапазоне значений перфузионного давления головного мозга путем изменения сопротивления сосудов головного мозга. Если CBF снижается до 20–50 мл/100 г/мин, работа мозга может компенсироваться за счет увеличения выделения кислорода, но при показателях ниже этого порога возникает паралич нейронов с неврологическим дефицитом. При показателях ниже 15 мл/100 г/мин происходит гибель нейронов. Таким образом, если развивается полная потеря мозгового кровотока, то гибель нейронов будет происходить быстро. При частично сохраненном кровотоке нейронная функция нарушается, но гибель клеток будет отложена на время от нескольких минут до нескольких часов. Восстановление кровотока предположительно путем аутолиза окклюзионного тромба может остановить прогрессирование процесса на пути к образованию инфаркта.

В начале ишемического повреждения нейронов цитотоксический отек вызывает приток воды во внутриклеточное пространство, что на диффузионных изображениях МРТ наблюдается как гиперинтенсивность. Экспериментальные данные на моделях животных показывают, что окклюзия средней мозговой артерии, продолжающаяся 15 мин или менее, практически не оставляет доказательств повреждения, тогда как через 2 часа инфаркт области, находящейся ниже по кровотоку, практически уже сформирован. Как показывает эта модель, у людей вероятность спонтанного восстановления после неврологического дефицита снижается, поскольку продолжительность симптомов увеличивается. Если симптомы присутствуют через 3 часа, вероятность полностью бессимптомного течения через 24 часа составляет всего 2%. Это является частью обоснования для незамедлительного проведения тромболизиса при острых неврологических симптомах в надежде на спонтанное разрешение.

Диагностика

Для каждого пациента с острым очаговым неврологическим дефицитом следует быстро собрать подробный анамнез и провести физикальное исследование с акцентом на неврологическом обследовании. Следует провести ускоренную оценку, чтобы определить необходимый объем клинических исследований.

Лабораторные исследования, включая общий анализ крови, биохимический анализ крови и уровень глюкозы в крови, могут помочь выявить потенциальные заболевания, которые имитируют церебральную ишемию. Для исключения внутричерепного кровотечения следует провести немедленную неконтрастную компьютерную томографию (КТ) головы, если имеются длительные дефициты. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с диффузионной визуализацией является наиболее чувствительным тестом для диагностики церебральной ишемии или незначительного инфаркта. Поскольку нет специфического и чувствительного теста для подтверждения ТИА, диагноз устанавливается клинически с дополнительным проведением нейровизуализации. Это может привести к существенному различию мнений даже среди экспертов-клиницистов в отношении наиболее подходящего объяснения транзиторного неврологического дефицита.

Данные свидетельствуют о том, что место, в котором производят первоначальное оценивание, не так важно, как обеспечение быстрого завершения оценивания и принятие всех соответствующих мер вторичной профилактики. Пациентов с подозрением на ТИА должен оценить врач или специалист в области лечения инсультов. Пациента с симптомами ТИА в течение 24-х часов следует направлять в отделение неотложной помощи или клинику по лечению ТИА. Тем, у кого симптомы разрешились в течение последних 1–7 дней, следует ускорить оценивание насколько это возможно с целью завершения через 24–48 часов. Краткосрочную госпитализацию или наблюдение следует рассматривать для пациентов с высокими показателями по шкале оценивания риска ранних вторичных инсультов, таких как шкала ABCD2 (или новые дополнения, такие как ABCD3 или ABCD3- I), особенно с острыми результатами на МРТ с диффузно-взвешенными изображениями.

Другие факторы, которые могут влиять на предрасположенность, включают сопутствующие заболевания, такие как подозреваемый кардиоэмболический источник или стеноз сонной артерии высокой степени, социально-экономические барьеры для амбулаторного наблюдения или отсутствие надежного наблюдения в домашних условиях для вызова неотложной помощи в случае повторного церебрального ишемического события.

Диагностические шаги

Пациент с острым неврологическим дефицитом

• Необходимо собрать целенаправленный анамнез, чтобы установить время начала и факторы риска развития цереброваскулярных заболеваний, а также оценить вероятность наличия состояний, имитирующих ТИА.
• Необходимо провести быстрое физикальное обследование с акцентом на неврологическое обследование для определения тяжести дефицита.
• Следует провести лабораторные исследования, в том числе общий анализ крови, биохимический анализ крови, уровень глюкозы в крови, протромбиновое время и АЧТВ.
• Необходимо выполнить ЭКГ.
• При быстром разрешении или устранении неврологического дефицита, относящегося к одному сосудистому бассейну, при отсутствии альтернативного диагноза для объяснения симптомов, ТИА является вероятным диагнозом.
• Пациентов со значительным продолжающимся неврологическим дефицитом следует лечить от инсульта с рассмотрением тромболизиса. Терапия не должна откладываться в надежде на спонтанное восстановление.
• МРТ головного мозга с диффузионными изображениями предпочтительнее для идентификации ишемии и потенциально для идентификации распределения повреждений. Если МРТ недоступна, может быть выполнена неконтрастная КТ головы.
• Для пациентов с ТИА последующее обследование должно включать мониторинг работы сердца. ЭКГ для оценки кардиоэмболии, которую можно предположить исходя из наличия внутрисердечного тромба, клапанных вегетаций или фибрилляции предсердий.
• Эхокардиография обладает наиболее высокой эффективностью в случае, когда этиология TИA не доказана после первоначального оценивания и визуализации сосудов или при подозрении на наличие кардиоэмболии, как фактора риска, на основании анамнеза, ЭКГ или обследования.
• Для оценивания необходимости каротидных вмешательств следует использовать визуализацию соонной артерии с помощью допплеровского исследования, КТ-ангиографии или магнитно-резонансной ангиографии. Транскраниальная допплерография выполняется в редких случаях в качестве дополнительного теста для дальнейшего оценивания внутричерепного стеноза.
• Рекомендуется оценивать липидный профиль пациентов для лечения атеросклеротических факторов риска.
• Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) следует оценить, если подозревается васкулит ЦНС, но во многих центрах это не является рутинным исследованием.
• Панель анализов для оценки гиперкоагуляции следует рассматривать для пациентов с отягощенным семейным анамнезом относительно тромбофилии или необъяснимой ТИА у молодого пациента.

Анамнез и физикальное обследование

Рассказ пациента/представителя медицинской помощи об очаговом неврологическом дефиците является ключевым фактором, необходимым для постановки диагноза. По определению, симптомы ТИА являются краткосрочными, и большинство из них разрешаются в течение первого часа. Стойкие симптомы в клинической картине следует рассматривать как инсульт, и терапию нельзя откладывать в надежде на спонтанное восстановление.

ТИА более распространены в среднем возрасте и у пожилых людей. Симптомы у молодого пациента повышают возможность наличия альтернативного диагноза или менее распространенной причины ишемии, например, врожденной болезни сердца, употребления наркотиков, гиперкоагуляции или парадоксальной эмболии. ТИА обычно проявляется потерей силы или чувствительности («отрицательные симптомы»). Чаще всего они проявляются в виде односторонней слабости или сенсорного дефицита в результате ишемии в зоне кровоснабжения сонной артерии или средней мозговой артерии. Афазия может присутствовать, если область ишемии включает зону Вернике или Брока. Окклюзия задней мозговой артерии может давать гомонимную гемианопсию, тогда как тромб в артерии сетчатки приводит к классической преходящей слепоте и монокулярной потере зрения. Ишемия в заднем вертебробазилярном бассейне может приводить к возникновению симптомов головокружения, отсутствия координации, дефицита черепных нервов, атаксии или обмороков. Лакунарные симптомы, как правило, приводят к изолированному сенсорному или моторному дефициту, а также к множеству менее распространенных симптомокомплексов.

Головная боль может возникать после ТИА, но не является распространенной и предполагает наличие альтернативной причины неврологического дефицита, такой как мигрень, гигантоклеточный артериит (височный артериит) или внутричерепное кровотечение. Судороги до возникновения дефицита делают локальные судороги или постсудорожный паралич (паралич Тодда) более вероятным диагнозом, чем ТИА.

К основным факторам риска относятся фибрилляция предсердий, болезнь клапанов, каротидный стеноз, застойная сердечная недостаточность, гипертония, диабет, курение, преклонный возраст и злоупотребление алкоголем. Наличие гипертонии, диабета, гиперлипидемии или хронического заболевания почек увеличивает вероятность атеросклеротического заболевания как фактора риска развития ТИА. Наличие в семейном анамнезе инсульта в молодом возрасте предполагает потенциальный наследственный фактор риска, такой как семейная гиперлипидемия или гиперкоагуляция. Наличие в анамнезе выкидыша или тромбоэмболических событий может также предполагать унаследованную или приобретенную тромбофилию.

У пациентов в клинической картине часто будет повышенное АД, поскольку оно резко повышается после церебрального ишемического события. Наличие шума в сонной артерии не является чувствительным или специфичным для значительного стеноза.

Оценивая, произошла ли TИA, полезно рассмотреть 4 вопроса:

• Являются ли симптомы очаговыми?
• Являются ли симптомы отрицательными (т.е. дефицит), а не положительными (т.е. парестезия, визуальная скотома)?
• Симптомы возникли внезапно?
• Были ли симптомы максимально интенсивными вскоре после начала?

Лабораторные исследования

Они выполняются прежде всего для исключения метаболических или других системных заболеваний, которые могут имитировать церебральную ишемию. Рекомендованы лабораторные исследования, включая биохимический анализ крови, уровень глюкозы в сыворотке крови, липидный профиль натощак и общий анализ крови. Назначение других обследований должно быть продиктовано клиническим подозрением альтернативной причины. Протромбиновое время, МНО и АЧТВ можно провести, когда есть основания подозревать аномальные результаты (например, прием варфарина или заболевание печени) для оценки скорости тромболизиса в случае раннего повторного инсульта. Показатели СОЭ могут быть полезны, если другие признаки предполагают височный артериит. Панель анализов крови для оценивания гиперкоагуляции может быть показана для пациентов с криптогенной ТИА в раннем возрасте или лиц с семейным анамнезом, предполагающим наследственную тромбофилию.

Визуализационные методы

• КТ головы имеет низкую способность исключать ишемию при ТИА или раннем инсульте, но имеет почти 100-процентную чувствительность исключения кровотечения.
• Диффузионная МРТ обнаруживает изменения в подвижности молекул воды, возникающие на ранней стадии ишемического события. Эта визуализация покажет ограниченную диффузию в областях ишемии, и примерно половина всех пациентов с традиционно установленным клиническим диагнозом ТИА будут иметь аномалии при диффузионной визуализации. Вероятность появления аномальных результатов при визуализации возрастает с продолжительностью клинических симптомов, а у 1/4–1/2 пациентов с клиническим разрешением симптомов в течение менее 24 часов несомненно будет инфаркт при последующей визуализации, что по современному определению предполагает, что это были истинные инсульты. Несмотря на то, что при ТИА может быть нормальная нейровизуализация, МРТ с диффузией может помочь подтверждению церебральной ишемии или стратификации риска для ранних повторных событий. В некоторых случаях наблюдаются области с инфарктами в множественных зонах кровоснабжения артериями, что может предполагать эмболическую этиологию, не подозреваемую при клиническом исследовании. Рентабельность МРТ при оценке ТИА была поставлена под сомнение.
• Допплерография сонной артерии является широко используемым скрининговым тестом для стеноза, но не является эффективной при ТИА в бассейне задней мозговой артерии. Внутричерепная сосудистая сеть не визуализируется с помощью допплерографии сонной артерии.
• КТ-ангиографию или МРТ-ангиографию сонной артерии и внутричерепной сосудистой сети можно провести вместо ультразвукового исследования сонной артерии, чтобы подтвердить аномальные данные или получить новые.
• Транскраниальная допплерография реже используется для дальнейшего оценивания внутричерепного стеноза, предполагаемого по результатам других методов визуализации.

Что касается оценивания, следует учитывать доступность методов визуализации, избегая ненужного дублирования. Обследование должно быть индивидуализировано в зависимости от того, изменит ли оно лечение.

Физиологические исследования

Эхокардиография и телеметрия/холтер-мониторинг должны проводиться у всех пациентов с ТИА для оценки фибрилляции предсердий и других аритмий. Расширенный сердечный мониторинг выявит новую фибрилляцию/трепетание предсердий у значительно большего количества пациентов, чем ЭКГ/краткосрочный мониторинг, и является подходящим для пациентов с необъяснимой TИA. Эхокардиографию можно выполнить при оценке ТИА для поиска внутрисердечного тромба или клапанной болезни. Исследования со вспененными жидкостями могут установить, имеются ли внутрисердечные шунты для отдельных пациентов, таких как пациенты с ТИА в возрасте до 65 лет без факторов риска, а также у пациентов с криптогенной ТИА или неврологическим дефицитом, возникающим при выполнении пробы Вальсальвы. Тип эхокардиограммы (трансторакальная или трансэзофагеальная и по сравнению с отсутствием исследования со вспененными жидкостями) и даже использование эхокардиограммы у пациентов без известных сердечных факторов риска или с подозрением на кардиоэмболическую этиологию является спорным. Тем не менее, трансторакальная эхокардиография считается рентабельным исследованием для пациентов с ТИА.

Факторы риска

• Фибрилляция предсердий (см. ссылка)
  • У пациентов с фибрилляцией предсердий без клапанного заболевания относительный риск ТИА в 2,5–5 раз выше, чем у пациентов без фибрилляции предсердий. При аномалиях клапанов риск значительно выше.
  • Постоянная форма фибрилляции предсердий, по-видимому, имеет более высокий риск, чем пароксизмальная форма.
  • Фибрилляция предсердий вызывает застой в левом предсердии, что увеличивает вероятность образования тромбов в ушке левого предсердия. Тромбы, которые сформировались внутри сердца, могут мигрировать, вызывая ТИА или инсульт.
• Заболевания клапанов
  • Отношение шансов для TИA составляет 2,0. Заболевание аортального клапана несет более высокий риск, чем болезнь митрального клапана.
  • Механизм ассоциации, вероятно, связан с аномалиями клапана, создающими тромбогенный очаг в сердце и, таким образом, предрасполагающими к эмболическим событиям
• Стеноз сонных артерий
  • Сильный фактор риска при стенозе высокой степени. Риск инсульта, ТИА или смерти при бессимптомном стенозе варьирует от 11 до 21% только при медикаментозном лечении. Более высокие показатели стеноза (> 70%) связаны со значительно повышенным риском по сравнению с умеренным стенозом (50–69%).
• Застойная сердечная недостаточность
  • Это может быть связано либо с застоем, что приводит к увеличению риска сердечнососудистых событий, либо с распространенными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и ишемической сердечной недостаточности. Коэффициент шансов при застойной сердечной недостаточности и ТИА составляет 2,4.
• Артериальная гипертензия
  • Наиболее распространенный фактор риска развития цереброваскулярных заболеваний.
  • Относительный риск ТИА примерно в 2–5 раз выше при наличии гипертонии. Чем выше хроническое повышение АД, тем больше этот фактор риска важен при церебральной ишемии, формируя прямую зависимость.
  • Механизм реализуется путем увеличения вероятности атеросклеротического сосудистого заболевания.
• Сахарный диабет
  • Диабет является важным фактором риска развития атеросклеротической болезни и, как сообщается, выявляется у трети пациентов с церебральной ишемией. Наличие диабета повышает риск ТИА с отношением шансов 1,5–2.
  • Диабет часто ассоциируется с другими факторами риска атеросклероза при метаболическом синдроме. Пациентов с диабетом рекомендуется относить к группе более высокого риска развития цереброваскулярных заболеваний. В результате пациентам с диабетом следует проводить активную коррекцию других меняющихся факторов риска.
• Табакокурение
  • Курение является одним из наиболее важных модифицируемых факторов риска развития цереброваскулярных заболеваний, у курильщиков риск их развития в 1,5–2 раза выше, чем у некурящих пациентов с цереброваскулярными заболеваниями.
  • Табачный дым может увеличить вязкость крови и повысить свертываемость.
  • Повышенный риск снижается в случае прекращении курения, но остается несколько повышенный риск, вероятно, связанный с длительными атеросклеротическими изменениями сосудов.
  • Связь между курением и ишемическим инсультом наиболее сильна у молодых пациентов.
• Злоупотребление алкоголем
  • Сильная связь только при значительном злоупотреблении. Связь между употреблением алкоголя и инсультом является нелинейной с более высоким риском при значительном употреблении, но относительным защитным эффектом при умеренном потреблении алкоголя.
  • Умеренное употребление алкоголя может увеличить защитные уровни липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и снизить агрегацию тромбоцитов. Потребление более 60 г алкоголя ежедневно связано с повышенным риском ишемического инсульта с отношением шансов 1,6. Изменения артериального давления могут также возникать при употреблении алкоголя, что может вызвать предрасположенность к инсульту.

Дифференциальная диагностика

Диагностические критерии

Шкала ABCD2

Прогнозируется риск инсульта после TИA.

• Баллы факторов риска (максимальная оценка 7 баллов)
• Возраст ≥ 60 лет: 1 балл
• АД ≥140 мм рт.ст. (систолическое) или ≥90 мм рт.ст. (диастолическое): 1 балл
• Клинический дефицит в виде односторонней слабости: 2 балла; или клинический дефицит в виде нарушения речи: 1 балл
• Продолжительность ≥60 мин: 2 балла; или продолжительность от 10 до 59 мин: 1 балл
• Диабет: 1 балл

Категории риска

• Низкий (0–3 балла): 2-хдневный риск инсульта составляет 1%
• Умеренный (4–5 баллов): 2-хдневный риск инсульта составляет 4,1%
• Высокий (6–7 баллов): 2-хдневный риск инсульта составляет 8,1%

Уточнения к шкале ABCD2, включая ABCD3 и ABCD3-I, также были подтверждены и продолжают совершенствоваться. ABCD3 добавляет наличие >2 TИA за неделю к модели прогнозирования, и ABCD3-I использует дополнительные данные визуализации для улучшения прогнозирования.

Лечение

Общая цель для лечения пациента с кратковременным неврологическим дефицитом заключается в том, чтобы сначала установить причину симптомов и отличить ишемический инсульт от одной из имитаций ТИА. Следующая задача состоит в том, чтобы стратифицировать риск у пациентов для ранних повторных событий и определить, нужна ли госпитализация, можно ли выполнить ускоренное обследование в амбулаторных условиях. Одно из самых важных вмешательств, которое необходимо начинать немедленно (после того, как визуализационное исследование мозга исключило внутричерепное кровоизлияние), это антитромботическая терапия. Ее необходимо начать в день первичной оценки. Чтобы максимизировать преимущество снижения риска инсульта, необходимо раннее вмешательство для всех модифицируемых факторов риска. Доказательства демонстрируют, что быстрая оценка и лечение в хорошо разработанных системах оказания медпомощи, таких как специализированные клиники по лечению ТИА, могут значительно снизить риск повторных инсультов.

Начало терапии для предотвращения повторных ишемических событий следует начинать немедленно, основываясь на наиболее вероятной этиологии.

• Антитромбоцитарные препараты являются первичной терапией при атеросклеротическом заболевании.
• Антикоагулянты являются более предпочтительными при кардиоэмболических событиях.

Необходимо инициировать активную модификацию факторов риска, в том числе:

• Статинотерапию
• Антигипертензивную терапию
• Изменение образа жизни
• Эндартерэктомию или стентирование сонной артерии.

Нейропротекторы остаются перспективным, но не подтвержденным направлением лечения цереброваскулярной ишемии, хотя результаты, полученные на сегодня в исследованиях инсульта, были неутешительны. В случае возникновения новых симптомов инсульта всем пациентам следует посоветовать немедленно обратиться за медицинской помощью в отделение неотложной помощи.

Стратификация риска для раннего инсульта

Независимо от того, выполняются обследование и лечение в стационарных или амбулаторных условиях, скорость имеет решающее значение. Прежние рекомендации советовали начальное обследование и вторичную профилактическую терапию в течение недели; современные рекомендации советуют это делать в первых 1-2 дня после TИA или как можно скорее.

TИA наиболее точно признают неотложным состоянием из-за высокого риска предшествования инсульту так же, как нестабильная стенокардия может возникнуть незадолго до фатального ИМ. Риск инсульта в первые 3 месяца после TИA составляет 10,5%. Половина этих инсультов возникает в первые 2 дня, что подчеркивает узкое окно времени для начала оценивания мер вторичной профилактики.

Оценка риска должна проводиться для прогнозирования у пациентов риска раннего инсульта после ТИА. У пациентов с высоким риском (6 или 7 балов по ABCD2) риск развития инсульта составляет 8,1% в течение 2-х дней и они являются приемлемыми кандидатами на госпитализацию для облегченной оценивания немедленного начала соответствующей вторичной профилактики. Это также может сократить время до тромболизиса, если возникнет ранний инсульт. У пациентов с умеренным риском (4 или 5 баллов по ABCD2) риск развития инсульта составляет 4,1% в течение 2-х дней и их можно рассматривать для наблюдения в условиях больницы/отделения неотложной помощи или для ускоренного клинического оценивания в зависимости от местных возможностей. Пациенты с низким уровнем риска (0–3 балла по ABCD2) имеют 1-процентный риск развития инсульта в течение 2-х дней и, вероятно, будет безопасно проводить быстрое оценивание и лечение в амбулаторных условиях. Шкала ABCD2 или уточнения, такие как ABCD3 или ABCD3-I, не являются заменой индивидуализированного подхода, но могут помочь в принятии решений.

Аргумент для госпитализации пациентов с высоким риском зависит от необходимости быстрой координации набора исследований, необходимых для определения причины и предпочтительной вторичной профилактики, а также сокращения времени до тромболизиса, если инсульт должен произойти в раннем периоде после ТИА. Рекомендуют рассматривать госпитализацию для любого пациента с первым эпизодом ТИА за предыдущие 1–2 дня, и госпитализация обычно рекомендована для пациентов с высоким риском. Дополнительные факторы, которые могут повлиять на принятие решения, включают тяжелые сопутствующие расстройства, такие как беспокойство о новом кардиоэмболическом источнике или тяжелом стенозе сонной артерии, социально-экономические барьеры для ускоренного наблюдения или отсутствие надежной поддержки на дому для наблюдения и, при необходимости, оказания неотложной медицинской помощи при новых симптомах инсульта.

Пациенты с кратковременным неврологическим дефицитом, у которых есть отклонения от нормы на МРТ с диффузионно-взвешенной визуализацией, подвержены повышенному риску раннего инсульта.

Пациенты с атеросклеротической или TИA в зоне кровоснабжения мелких сосудов

Антитромбоцитарные препараты, такие как аспирин, аспирин/дипиридамол или клопидогрель, формируют основную терапию при атеросклеротическом заболевании и их следует назначать в первые 24 часа после исключения интракраниального кровотечения. После начала приема терапию этими препаратами следует продолжать в течение всей жизни. Любой из этих трех препаратов считается приемлемым вариантом терапии первой линии, основанной на стоимости, риске пациента, его переносимости и предпочтениях. Данные одного рандомизированного исследования у населения Китая свидетельствуют о преимуществах комбинации аспирина и клопидогреля для периода особо высокого риска в первые 90 дней после ТИА. Аналогичное исследование продолжается в США. Следует ли рассматривать двойную антитромбоцитарную терапию в качестве первой линии для раннего лечения ТИА, будет зависеть от последующих исследований, демонстрирующих, что эта польза является генерализиованной для других групп населения. Замену антиагрегантов после TИA можно было бы рассмотреть, но не существует доказательств того, что такая практика снижает риск будущих инсультов. Антикоагулянты не превосходят антитромбоцитарную терапию при не кардиоэмболическом инсульте или ТИА и несут более высокий риск кровотечения.

• Аспирин: использование аспирина в низких дозах после ТИА или незначительного инсульта может снизить количество повторных инсультов или случаев смерти на 15–18%. По-видимому, не наблюдается явного эффекта в зависимости от дозы аспирина, поскольку сравнение между 325 мг и 1200 мг аспирина выявило такое же снижение на 15% повторных ишемических событий, хотя в группе с более высокой дозой было больше нарушений со стороны ЖКТ.
• Аспирин/дипиридамол: было обнаружено, что комбинация этих препаратов более эффективна, чем использование только аспирина, в исследовании ESPS2, в котором обнаружено снижение риска инсульта в случае применения только аспирина на 18% по сравнению с 37-процентным снижением при комбинированной терапии. В исследовании ESPRIT также сравнивали аспирин с комбинацией аспирина/дипиридамола, при этом комбинированная терапия способствовала снижению абсолютного показателя повторных ишемических событий на 1% в год. Наиболее распространенным побочным эффектом, помимо кровотечения, является головная боль. Дипиридамол не рекомендуется в качестве монотерапии. Прямое сравнение аспирина/дипиридамола и клопидогреля в исследовании PRoFESS показало сходные показатели рецидивирующего инсульта при использовании этих двух препаратов.
• Клопидогрель: исследование CAPRIE, сравнивающее клопидогрель и аспирин у пациентов с риском ишемических событий, продемонстрировало значительное снижение ежегодного показателя комбинированной конечной точки в виде инсульта, ИМ и сердечнососудистой смерти, от 5,83% в случае применения аспирина и до 5,32% в случае приема клопидогреля. Ограничения этого исследования в частности обусловлены тем, что результаты не были значимыми для снижения частоты инсультов в виде одиночной конечной точки. Диарея и сыпь могут быть побочными эффектами в случае приема клопидогреля, но пептические язвы менее вероятны, чем при исапользовании аспирина. Клопидогрель редко может вызывать тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру. Клопидогрель является препаратом выбора для пациентов с аллергией на аспирин.
• Клопидогрель плюс аспирин: клопидогрель с аспирином при остром малом инсульте или ТИА показали большую эффективность двойной терапии, чем монотерапии аспирином в течение ограниченного 90-дневного периода после ТИА у китайских пациентов. В другом исследовании в течение более длительного периода (18 месяцев) комбинация аспирина и клопидогреля показала незначительную разницу в снижении основных сердечно-сосудистых событий, но значительно повысила частоту опасных для жизни или значительных кровотечений по сравнению с монотерапией клопидогрелем. В сочетании эти исследования показывают, что комбинированная терапия может быть наиболее эффективной в течение короткого времени после ТИА, когда риск рецидива самый высокий. Но комбинированная терапия вряд ли будет иметь подходящее соотношение риск/ польза в первые 3 месяца после ТИА. В настоящее время в США проводится исследование, в котором оценивают комбинацию аспирина и клопидогреля. Следует ли рассматривать двойную антитромбоцитарную терапию в качестве первой линии для раннего лечения ТИА, будет зависеть от последующих исследований, показывающих, что эта польза является генерализированной для других групп населения.
• Тикагрелор: в исследовании тикагрелор против аспирина при остром инсульте или ТИА тикагрелор не оказался эффективнее аспирина. Тем не менее, было высказано мнение, что этот препарат можно использовать в качестве монотерапии (не по одобренным показаниям), если считается, что пациент не переносит антитромбоцитарную терапию другим препаратом или антитромбоцитарная терапия другим препаратом была неэффективной.

Пациентам следует также начать лечение статинами и антигипертензивую терапию, если это необходимо. Пациентов со значительным (> 50%) симптоматическим ипсилатеральным стенозом сонной артерии следует направить к сосудистому хирургу для лечения.

Статинотерапия у пациентов с ТИА

Было продемонстрировано, что терапия статинами обеспечивает высокую эффективность после цереброваскулярной ишемии и ее можно начать с момента поступления.8[B]Evidence В исследовании SPARCL использовали аторвастатин в высокой дозе после острого сердечнососудистого события, что привело к абсолютному снижению риска повторного инсульта на 2,2% в течение следующих 5-ти лет. Высокоинтенсивная терапия статинами рекомендуется для всех пациентов <75 лет с ТИА, а статинотерапия средней интенсивности рекомендуется для пациентов >75 лет с ТИА.

Рекомендации определяют интенсивность статинов следующим образом.

• Высокоинтенсивная статинотерапия: суточная доза снижает уровень холестерина ЛПНП в среднем примерно на ≥50%.
• Умеренно интенсивная статинотерапия: суточная доза снижает уровень холестерина ЛПНП в среднем примерно на 30–<50%.
• Низко интенсивная статинотерапия: суточная доза снижает уровень холестерина ЛПНП в среднем примерно на <30%.

Статинотерапия имеет наибольшую доказательную базу относительно снижения риска инсульта, но лечение никотиновой кислотой или гемфиброзилом можно рассматривать, если уровень ЛПВП низкий.

Антигипертензивная терапия у пациентов с ТИА

Контроль хронически повышенного АД приводит к снижению риска инсульта на 30– 40%. Диуретики, антагонисты рецепторов ангиотензина-II и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) были изучены и оказались эффективными в снижении риска инсульта, но оптимальный препарат или комбинация не были определены.

Хотя рекомендация заключается в том, чтобы позволить факультативную гипертензию до показателей АД 220/120 мм рт.ст. в сверхостром периоде после инсульта (для улучшения перфузии к находящейся в зоне повышенного риска пренумбре), после ТИА мало оснований для факультативной гипертензии, а инициация антигипертензивной терапии является разумной в день ТИА или в следующий после ТИА, если нет неврологического дефицита.

Снижение АД, по-видимому, снижает показатели повторного инсульта без порога для пользы, поэтому снижение АД рекомендуется даже у пациентов без предшествующей гипертонии в анамнезе, если у них АД выше нормы, и они хорошо переносят снижение АД. Рекомендовано проявлять осторожность при снижении АД у пациентов с тяжелым стенозом сонной артерии до проведения эндартерэктомии.

Снижение АД следует рассматривать у всех пациентов с АД выше нормы (то есть определяемым как ≥120/80 мм рт.ст.) после ТИА. Изменение образа жизни, включая ограничение потребления соли, снижение веса, здоровое питание, физические упражнения и ограничение потребления алкоголя, считаются уместными вмешательствами для большинства людей с АД выше нормы; однако антигипертензивную терапию необходимо начинать у пациентов с АД ≥140/90 мм рт.ст. Целевые значения АД должны быть индивидуальными для каждого пациента.

Пациенты со стенозом сонной артерии

Для пациентов со значительным (≥ 50%) симптоматическим ипсилатеральным стенозом сонных артерий уместно направление к сосудистому хирургу для эндартерэктомии сонной артерии если пациент неврологически стабилен, при этом провести операцию предпочтительнее в течение 2- х недель после события.

Преимущества являются наиболее значительными для пациентов со стенозом >70%, но не в случае полной окклюзии. Хороший кандидат должен иметь достаточную продолжительность жизни, чтобы у него была возможность получить долгосрочную выгоду от снижения риска развития инсульта в отношении первоначального хирургического риска, который должен быть ниже 6–7%.

Стентирование сонных артерий – альтернативная процедура при стенозе сонных артерий, особенно для пациентов, которые являются неудовлетворительными кандидатами для каротидной эндартерэктомии из-за хирургического риска. Не было показано, что эндоваскулярное лечение внутричерепного стеноза эффективнее, чем агрессивная медикаментозная терапия.

Изменение образа жизни у пациентов с ТИА

• Пациентам с ТИА, которые курят, настоятельно рекомендуют прекратить.
• Потребление алкоголя необходимо прекратить или снизить тем, кто злоупотребляет.
• Уменьшение веса рекомендуется для достижения целевых значений ИМТ 18,5– 24,9 кг/м2.
• Следует рассматривать физические упражнения средней интенсивности в течение 30 мин 3–4 дня в неделю.