Мигрень у взрослых: симптомы, диагностика, лечение

Доказательства хорошего качества поддерживают мнение, что головной мозг при мигрени чрезмерно возбудим к действию различных раздражителей. Это означает, что деполяризация нейронов, которая предположительно инициирует возникновение мигрени с аурой и, возможно, мигрени без ауры, запускается легче.

Например, для провоцирования зрительных фосфенов у человека с мигренью требуется более низкий уровень транскраниальной магнитной стимуляции затылочной коры по сравнению с человеком без мигрени. Все установленные на данный момент гены мигрени повышают возбудимость нейронов посредством различных механизмов.

Патофизиология

Старая сосудистая теория мигрени, согласно который аура возникает из-за сужения, а головная боль — из-за рефлекторного расширения кровеносных сосудов головного мозга, была дискредитирована. Однако, в одном исследовании было показано, что распределение поражений в белом веществе головного мозга, которое связывают с мигренью, также совпадает с гипертонией.

Мигрень — это сосудисто-нервное расстройство, при котором неврологические события предшествуют и инициируют головную боль. Головная боль при мигрени является результатом нейрогенного воспаления чувствительных тройничных нейронов первого порядка, которые иннервируют крупные сосуды и оболочки головного мозга. Это приводит к изменению обработки боли в головном мозге.

В участках головного мозга при мигрени можно увидеть усиление активности нейронов, которое сохраняется даже при облегчении головной боли при помощи триптанов. Неизвестно, отображает ли эта активация головного мозга причину мигрени (так называемый генератор ствола головного мозга), или же это означает активацию систем внутреннего контроля боли.

При активации нейронов тройничного нерва высвобождаются вещества, которые вызывают расширение менингеальных кровеносных сосудов, пропотевание белков плазмы в окружающие ткани и активацию тромбоцитов. Это сенсибилизирует нервные волокна, так что раздражители, которые ранее игнорировались, такие, как нормальная пульсация менингеальных сосудов, начинают интерпретироваться как болезненные (периферическая сенсибилизация). Это, вероятно, обусловливает пульсацию, пульсирующий характер боли при мигрени.

Если головная боль продолжается, сенсибилизируются нейроны второго и третьего порядка (центральная сенсибилизация) и кожные раздражители, такие как легкое прикосновение, интерпретируются как болезненные. Аура вызывается нарушением функции нейронов.

Волна нейронального возбуждения распространяется в коре головного мозга кпереди со скоростью от 3 до 5 мм в минуту, (что соответствует по времени сообщаемой скорости изменения зрительных симптомов). За этим следует длительный период снижения активности нейронов, и, наконец, их восстановление. Угнетение коры головного мозга вызывает высвобождение возбудительных аминокислот и других медиаторов возбуждения, что приводит к активации ноцицепторов в прилегающих мозговых оболочках и кровеносных сосудах, а это, в свою очередь, активирует чувствительные ядра тройничного нерва.

Как эти нейроны раздражаются при мигрени без ауры, также неизвестно, но согласно одной гипотезе, распространение угнетения в коре головного мозга при мигрени без ауры происходит в «тихих» областях головного мозга, которые не производят распознаваемых симптомы ауры.

Диагностика

Ключ к диагностике распространенных форм мигрени – это анамнез и физикальный осмотр. Прежде чем начинать лечение мигрени, необходимо убедиться, что пациент соответствует критериям мигрени или вероятной мигрени согласно международной классификации головной боли, 3-е издание (ICHD-3). У одного пациента может быть больше одного диагноза головной боли. Диагноз мигрени не исключает диагноза еще какой-либо головной боли, если удовлетворены критерии.

Анамнез

Головная боль – основной симптом, подтверждающий диагноз мигрени. Рецидивирующие головные боли, которые ограничивают трудоспособность пациента, – это скорее всего мигрень, но все же следует помнить о дополнительных признаках мигрени. Мигрень часто бывает односторонней, но, как отмечалось в критериях, односторонней головной боли недостаточно для диагностирования мигрени. Ключевые симптомы – это аура (при наличии), пульсирующая боль, затруднения с повседневной деятельностью, светобоязнь, звукобоязнь, тошнота или рвота.

Для соответствия критериям мигрени не требуется удовлетворения каждого признака. Как отмечалось в диагностических критериях, головные боли должны длиться от 4 до 72 часов и должны присутствовать некоторые (или все) из связанных симптомов, перечисленных в критериях.

Диагностические тесты

Диагностическое обследование при головной в первую очередь исключает настораживающие или проблемные причины головной боли, поскольку не существует специфического исследования, способного выявить причины боли в голове. Во многих случаях, когда анамнез соответствует диагнозу мигрени и неврологическое обследование в норме, никаких обследований не требуется. Признаки, которые увеличивают подозрение на опасную головную боль или имитируют мигрень, можно кратко охарактеризовать с помощью аббревиатуры «SNOOP4»:

• Systemic symptoms — Системные симптомы: лихорадка, потеря веса
• Неврологические симптомы или аномальные признаки: дезориентация, ослабление концентрации внимания или спутанность сознания
• Onset — Начало: внезапное, резкое или мгновенное
• Older — Пожилые: новое появление и прогрессирование головной боли, особенно у пациентов старше 50 лет
• 4 ‘P’
  • Pattern change — Изменение картины (увеличение частоты)
  • Papilloedema — Отек диска зрительного нерва
  • Precipitating factors — Отягощающие факторы (вальсальва и пр.)
  • Positional aggravation — Ухудшение в определенном положении.

Визуализационные методы

• При подозрительных головных болях в почти во всех ситуациях рекомендуется МРТ (с контрастированием). КТ головного мозга (без контрастирования) рекомендуется для неотложной оценки острой головной боли при подозрении на внутричерепное кровоизлияние. Во всех остальных ситуациях МРТ всегда предпочтительнее, если только к нему нет противопоказаний.
• Визуализация сосудов (MР-артериограмма, MР-флебограмма, КТ-артериограмма, КТ-флебограмма, традиционная флебограмма/артериограмма) может быть уместна у пациентов с подозрением на неразорвавшуюся аневризму, расслоение артерии или венозную окклюзию.

Лабораторное и серологическое исследование

• При рутинном лабораторном исследовании можно выявить патологию щитовидной железы, анемию или электролитные нарушения, вызывающие головную боль, обследования должны соответствовать анамнезу и предварительно полученному пациентом лечению. У пожилых пациентов целесообразно определить СОЭ и СРБ для оценивания васкулита и гигантоклеточного артериита.

Спинномозговая пункция

• Люмбальная пункция (LP) обычно рекомендуется всем пациентам, которых срочно обследуют по поводу острого начала головной боли, особенно если на КТ не выявлено отклонений. Субарахноидальное кровоизлияние упускается при КТ-обследовании почти у 6% пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием.
• Больным с головной болью и лихорадкой или нарушением сознания требуется визуализация и LP для оценки менингита или энцефалита.
• Больным с отеком диска зрительного нерва необходимо выполнить визуализационное исследование, после чего – люмбальную пункцию (ЛП) для измерения давления ликвора.
• Выполните LP стационарным больным с частыми головными болями, которые не отвечают на стандартное лечение.

Дифференциальная диагностика

Диагностические критерии

Международная классификация головной боли, 3-е издание (ICHD-3)

• Мигрень без ауры
  • А: по крайней мере 5 приступов, соответствующих критериям B–D
  • B: Приступы головной боли продолжительностью 4–72 часа (без лечения или при безуспешном лечении)
  • С: Головная боль, соответствующая по крайней мере 2-м из 4-х следующих характеристик:
    • Односторонняя локализация
    • Пульсирующий характер
    • Умеренная или сильная боль
    • Обостряющаяся при выполнении или делающая невозможным выполнение рутинной физической активности (например, ходьба, подъем по лестнице)
  • D: Во время приступа головной боли – по крайней мере одно из следующего:
    • Тошнота и/или рвота
    • Светобоязнь и звукобоязнь
  • E. Невозможность объяснить другим диагнозом ICHD-3.
• Мигрень без ауры
  • А. По крайней мере 2 приступа, соответствующих критериям B и C
  • B. Один и более из следующих полностью обратимых симптомов ауры:
    • Зрительный
    • Сенсорный (чувствительный)
    • Речевой и/или языковой
    • Моторные
    • Стволовой симптом головного мозга
    • Со стороны сетчатки
  • C. По крайней мере 3 из следующих 6 характеристик:
    • По крайней мере один симптом ауры, который постепенно усиливается в течение 5 минут
    • Два и более симптома ауры, возникающие последовательно
    • У каждого отдельного человека симптом ауры длятся от 5 до 60 минут
    • По крайней мере один симптом ауры – односторонний
    • По крайней мере один симптом ауры – положительный
    • Аура сопровождается головной болью или в течение 60 минут после ауры возникает головная боль
  • D. Невозможность объяснить другим диагнозом ICHD-3.
• Хроническая мигрень
  • A. Головная боль (мигренеподобная или по типу головной боли напряжения) 15 дней в месяц в течении более 3-х месяцев, соответствующая критериям B и C
  • B. Возникает у пациента, у которого было по крайней мере 5 приступов, соответствующих критериям B–D для 1.1 Мигрень без ауры, и/или критериям B и C для 1.2 Мигрень с аурой
  • C. 8 дней в месяц >3 месяцев, соответствует любому из следующего:
    • Критерии C и D для Мигрень без ауры
    • Критерии В и C для Мигрень с аурой
    • В начале, по мнению пациента, это мигрень, которая облегчается триптанами или производными спорыньи
  • D. Невозможность объяснить другим диагнозом ICHD-3.
• Осложнения мигрени
  • А. Приступ соответствует критериям B и C
  • B. Возникает у пациента с Мигрень без ауры и/или Мигрень с аурой, и протекает как предыдущие приступы, за исключением ее продолжительности и выраженности
  • C. Две из следующих характеристик:
    • Не прекращается >72 часов
    • Изнуряющая боль и/или сопутствующие симптомы
  • D. Невозможность объяснить другим диагнозом ICHD-3.
• Вероятная мигрень
  • A. Приступы соответствуют всем, кроме одного критерия A–D для Мигрень без ауры, или всем, кроме одного критерия A–C для Мигрень с аурой
  • B. Не соответствует критериям ICHD-3 для любой другой головной боли
  • C. Невозможность объяснить другим диагнозом ICHD-3.

Лечение

Мигрень — хроническое заболевание. Основная цель лечения — найти надежное, быстрое и эффективное лечение острых приступов для восстановления состояния. Лечение должно соответствовать тяжести головной боли пациента и степени снижения его работоспособности. Не существует клинических испытаний, которые выявили бы преимущества одного вида терапии мигрени над другим (краткосрочная терапия или профилактическая терапия).

В целом триптанам отдается преимущество над неспецифическими методами лечения; однако нет исследований, непосредственно сравнивавших триптаны.

Облегчение симптомов

Лечение мигрени и головной боли обычно инициируется самими пациентами без консультаций с врачами. Клинические рекомендации по самолечению мигрени в качестве первой линии терапии рекомендуют фиксированные комбинации доз парацетамола, аспирина и кофеина или монотерапию ибупрофеном, наратриптаном или парацетамолом.

В условиях первичной медицинской помощи эффективным начальным лечением могут быть рецептурные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

На этапе специализированной медицинской помощи или в клиниках головной боли лечение часто начинается с антимигренозных препаратов, таких как агонисты 5HT1 (триптан).

Однако комбинация парацетамола и противорвотного препарата эквивалентна по эффективности пероральному суматриптану (с меньшим количеством отрицательных эффектов). При легких и умеренных симптомах (для неотложного лечения мигрени) изучалось влияние запатентованных комбинаций аспирина/парацетамола/кофеина — и было признано более эффективным, чем плацебо.

Лечение следует начать, как только пациент распознал типичный приступ мигрени, позже во время приступа может потребоваться повторный прием препарата. Если НПВП или триптаны противопоказаны, или если пациентка беременная, можно использовать парацетамол. Если доминируют симптомы тошноты и рвоты, могут быть полезными противорвотные препараты и пероральная или парентеральная регидратация. Высокопоточный кислород, обычно назначаемый через кислородную маску с клапаном, пропускающим воздух в одном направлении, со скоростью 15 л/мин, может обеспечить эффективное неотложное лечение мигрени.

Препараты для экстренного оказания помощи рефрактерным к лечению пациентам («терапия спасения»)

Если первоначальные попытки лечения НПВП или триптанами в качестве монотерапии оказались неудачными, можно использовать комбинированную терапию или «терапию спасения».

Комбинирование и триптанов улучшает эффективность интенсивного лечения с минимальным усилением побочных эффектов у пациентов, которые не поддаются лечению только одним препаратом.

В идеале «терапия спасения» не должна назначаться перорально, потому что распространенными причинами неудачи терапии первой линии являются тошнота и рвота. При этих обстоятельствах важным дополнением к лечению являются противорвотные препараты. В «терапии спасения» часто используют фенотиазины, поскольку седативные препараты более уместны для «терапии спасения», чем для первой линии терапии.

Терапия первой линии для взрослых с острой мигренью в отделении неотложной помощи включает противорвотное внутривенно (например, метоклопрамид или прохлорперазин) в сочетании с димедролом (чтобы снизить частоту возникновения акатизии или дистонической реакции).

Прометазин можно применять для облегчения симптомов тошноты. Ограниченные данные свидетельствуют о том, что он может помочь и при других симптомах мигрени. Прохлорперазин действует быстрее, чем прометазин, но через 60 минут результаты действия аналогичны. Американское общество головной боли (AHS) рекомендует вводить суматриптан подкожно. Они также поддерживают внутривенное назначение кеторолака, вальпроевой кислоты, галоперидола или парацетамола.

В Европе и США препараты вальпроата противопоказаны при беременности в связи с высоким риском врожденных аномалий развития и проблем, связанных с развитием младенца/ребенка. Не следует назначать опиоиды, поскольку другие методы лечения более эффективны, и опиоиды вызывают зависимость.

Внутривенный магний можно назначить пациентам при мигрени с аурой, но он не эффективен при мигрени без ауры. Парентеральный магний может привести к истончению костей у развивающегося плода, если его применять дольше 5–7 дней подряд. Этот побочный эффект был выявлен, когда беременным назначали высокие дозы для предотвращения преждевременных родов.

Внутривенные кортикостероиды, такие как дексаметазон, назначают для предотвращения рецидива мигрени, но частое использование не рекомендовано, поскольку они могут приводить к угнетению надпочечников, остеопорозу, остеонекрозу и повышению уровня глюкозы в сыворотке. В то же время, изредка сообщалось о необратимых побочных эффектах, например, об остеонекрозе, даже после одной дозы дексаметазона.

Эрготамины и некоторые производные алкалоидов спорыньи разрешены для неотложной терапии мигрени. Консенсусная группа экспертов заключила, что у большинства пациентов, требующих лечения мигрени, использование триптанов является предпочтительным по сравнению с эрготамином в связи с лучшим терапевтическим эффектом и меньшим количеством побочных эффектов. Можно использовать буталбитал-содержащие соединения, но их лучше использовать для пациентов, редко страдающих мигренью, поскольку они имеют высокий риск развития синдрома злоупотребления и зависимости от лекарственных препаратов. В одном РКИ (рандомизированном контролируемом исследовании) пациентов, ранее эффективно принимавших буталбиталсодержащие препараты, сообщалось о лучших результатах лечения (как головной боли, так и связанных симптомов) при комбинированной терапии суматриптаном и напроксеном.

Для женщин с менструальной мигренью иногда используют парентеральный магний. Дело в том, что у некоторых пациентов, страдающих мигренью, выявлен низкий уровень ионизированного магния в головном мозге и сыворотке крови.

В мета-анализах было подвергнуто сомнению применение магния для неотложной терапии мигрени; однако для анализа было доступно только небольшое количество исследований с переменной конечными точками. Парентеральный магний может привести к истончению костей у развивающегося плода, если его применять дольше 5–7 дней подряд. Этот побочный эффект был выявлен, когда беременным назначали высокие дозы для предотвращения преждевременных родов. Назначение перорального секобарбитала после выписки и проведенного стандартного лечения мигрени в отделении неотложной медицинской помощи дает дополнительный препарат для «терапии спасения» пациентам с мигренью, поскольку уменьшает головную боль и повышает уровень выздоровления от нее.

Профилактическое лечение

Превентивное лечение стоит рассматривать для людей, у которых наблюдаются disabling, частые приступы, когда радикальные методы лечения не дают результата или противопоказаны, или когда приступы приводят к неврологическим последствиям.

Специалисты считают, что выбор профилактического лечения при мигрени должен основываться на доказанной эффективности препарата, предпочтениях пациента и профиле головной боли, побочных эффектах препарата и наличии или отсутствии сопутствующих заболеваний и состояний, в том числе беременности. Лечение следует начинать с низкой дозы и корректировать ее после соответствующего пробного периода.

Отдельные виды немедикаментозной терапии эффективны для профилактики мигрени, включая релаксацию с помощью обратной биологической связи и когнитивно-поведенческую терапию. Это особенно подходит беременным женщинам или планирующим беременность, детям и другим пациентам, которые не хотят принимать или не переносят медикаментозную терапию.

Факторы риска неэффективности профилактических препаратов – это недосыпание, стресс, депрессия, тревожность и чрезмерное применение лекарственных средств. Для улучшения прогноза в таких случаях прибегают к нефармакологическим методам лечения или консультируются у специалиста.

Оптимальная длительность профилактического лечения неизвестна. Когда эффективное лечение было найдено, большинство специалистов рекомендуют продолжать его по крайней мере 4-6 месяцев. В это время дозу можно постепенно снижать в течение недель или месяцев, но при этом необходимо фиксировать любые изменения в частоте головной боли и при необходимости возобновить полное лечение. Некоторые пациенты, у кого головные боли были очень инвалидизирующими или назойливыми, предпочитают принимать профилактическое лечение неопределенно долго.

Однако эффективность профилактической терапии может ограничить ее переносимость. Женщинам с менструальной мигренью рекомендуют гормональную терапию для подавления менструации, если у них нет медицинских противопоказаний. Помните о риске тромбоэмболических осложнений эстроген-содержащих препаратов. У женщин, страдающих мигренью с аурой, повышен риск цереброваскулярных событий на фоне применения комбинированных гормональных контрацептивов контроль цикла неэффективен, следует предложить другие фармакологические методы лечения мигрени. Есть доказательства, что триптаны (в частности, фроватриптан, золмитриптан или наратриптан) могут краткосрочно предотвращать менструальную мигрень.

Парентеральный магний может вызывать истончение костей у развивающегося плода, если его применять дольше 5–7 дней подряд. Этот побочный эффект был выявлен, когда беременным назначали высокие дозы для предотвращения преждевременных родов.

AHS утверждает, что, поскольку неизвестно, при какой дозировке могут возникнуть эти аномалии костей, и возникают ли они, когда магний принимают перорально, сейчас не рекомендовано ежедневно принимать магний профилактически во время беременности.

Основные препараты, используемые для профилактики мигрени, — противосудорожные (вальпроат и топирамат),), трициклические антидепрессанты и бета-блокаторы. В 2018 году Европейское агентство по лекарственным препаратом завершило обзор вальпроата, а также его аналогов, и сделало вывод, что эти препараты противопоказаны для профилактики мигрени во время беременности в связи с риском врожденных аномалий развития и проблем, связанных с развитием у младенцев/детей.

В США вальпроат и его аналоги противопоказаны для профилактики мигрени у беременных. Как в Европе, так и в США препараты вальпроата нельзя назначать пациенткам детородного возраста, кроме случаев, когда пациентка находится на программе предупреждения беременности, а также при определенных заболеваниях. Единственный препарат с доказательствами умеренной силы для профилактического лечения пациентов с хронической мигренью и головной болью, вызванной передозировкой лекарственных препаратов, это топирамат.

Если у пациента сопутствующая депрессия, препаратами выбора должны быть венлафаксин или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Для лечения головной боли использовались новые антидепрессанты, часто применяемые при нейропатии и фибромиалгии (например, дулоксетин), хотя сообщалось только об одном открытом исследовании.

Блокаторы кальциевых канальцев – препараты выбора у пациентов с гемиплегической мигренью (мигрень с аурой, включая двигательную слабость) и мигренью базилярного типа (мигрень с симптомами ауры, четко возникающими из ствола головного мозга, но без двигательной слабости), которые широко используют при мигрени с аурой. Было установлено, что ботулинический токсин типа А уменьшает мигрень по сравнению с плацебо при введении в межбровную, лобную и височную мышцы .

Лечение хронической мигрени ботулиническим токсином A уменьшало головную боль и улучшало качество жизни.

Ингибиторы кальцитонин-ген-связанного пептида (КГСП)

CGRP-ингибиторы – новые препараты для лечения и профилактики мигрени. Они ингибируют CGRP-рецепторы. Считается, что CGRP является патофизиологической причиной мигрени.

• Эренумаб: первое в своем роде моноклональное антитело человека с избирательной активностью против CGRP. Он одобрен для профилактики мигрени у людей с >4 головными болями в месяц, его назначают подкожно для самостоятельного введения один раз в месяц. В двух исследованиях, в которых приняли участие 667 больных с хронической мигренью и 955 с эпизодической мигренью, после 3-х месяцев лечения у больных с хронической мигренью ежемесячные дни мигрени сократились в среднем на 2,5 дня по сравнению с плацебо. У пациентов с эпизодической мигренью дни мигрени сократились на 1,3 либо на 1,8, дня, в зависимости от принятой дозы. Наиболее распространенные побочные эффекты – реакции в месте инъекции, запор, мышечные спазмы и зуд.
• Фреманезумаб: назначают для самостоятельного подкожного введения один раз в 3 месяца или один раз в месяц. Он одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для профилактики эпизодической мигрени. В двух исследованиях, в которых приняли участие 1130 больных с хронической мигренью и 875 с эпизодической мигренью, после 3-х месяцев лечения у больных с хронической мигренью ежемесячные дни мигрени сократились в среднем на 2,1 дня (введение один раз в месяц) или на 1,8 дня (введение один раз в 3 месяца) по сравнению с плацебо. У пациентов с эпизодической мигренью дни сократились на 1,5 либо на 1,3, в зависимости от частоты введения, – один раз в месяц или один раз в 3 месяца. Наиболее распространенным побочным эффектом была реакция в месте введения.
• Галканезумаб: назначают для самостоятельного подкожного введения один раз в месяц. Он одобрен FDA для профилактики эпизодической мигрени. В двух исследованиях, в которых приняли участие более 1700 больных с эпизодической мигренью, после 6 месяцев лечения ежемесячные дни мигрени сократились в среднем на 1,9 дня (более низкая доза) или на 1,8 дня (более высокая доза) по сравнению с плацебо. Наиболее распространенным побочным эффектом была реакция в месте введения.

Для рекомендаций по физиотерапии при мигрени недостаточно доказательств. В нескольких систематических обзорах пришли к выводу, что качество существующих исследований является слишком низким для того, чтобы оправдать ее рутинное использование.

Доказательства относительно иглоукалывания были противоречивыми. В одном систематическом обзоре сообщалось, что добавление акупунктуры в симптоматическое лечение приступов сокращает частоту головных болей; однако в сравнении с профилактическим медикаментозным лечением этот эффект не сохранялся в последующем (3 месяца).

В другом систематическом обзоре сообщалось, что иглоукалывание превосходило обычный уход и имитируемое иглоукалывание при хронической мигрени; однако превосходство над имитируемым иглоукалыванием было небольшим.

Из-за качества доказательств пока не представляется возможным дать какие-либо рекомендации за или против акупунктуры для профилактического лечения мигрени. Не существует никаких доказательств того, что манипуляции на спинном мозге являются эффективным средством лечения мигрени.