Паронихия: симптомы, диагностика, лечение

• Острая перионихия:
  • К бактериальным возбудителям относятся золотой стафилоккок, стрептоккоки и псевдомонады и другие грамнегативные палочки.
  • К вирусным возбудителям относятся вирус простого герпеса и другие вирусы.
• Хроническая перионихия:
  • Обусловлена нарушением барьерной функции нормальных защитных ногтевых тканей (кутикулы, ногтевых складок).

Патофизиология

• Острая перионихия:
  • Нарушение барьера ведет к попаданию бактерий или других микробов из окружающей среды на микроскопическом или макроскопическом уровне в анатомический аппарат, который в нормальных условиях герметически изолирован.
  • Это ведет к возникновению острой (как правило, бактериальной) инфекции мягких тканей, окружающих и иногда находящихся под ногтевой пластиной.
• Хроническая перионихия:
  • Нарушение барьерной функции в форме потери кутикулы и изменения проксимальной ногтевой складки усиливает воздействие воды и раздражителей (а также иногда аллергическую реакцию) на участки с нормальной защитой под проксимальной ногтевой складкой. В этой теплой, влажной и темной среде происходит колонизация дрожжевых грибков (но не инфицирование), а непрерывное раздражающее воздействие вызывает хронический дерматит.
  • Учитывая проксимальное расположение по отношению к основе, часто встречается вторичная патология пластины.

Диагностика

Диагноз острой и хронической перионихии может устанавливаться на основании их клинических характеристик, тем не менее, окрашивание по Граму, исследование на наличие культур и чувствительность необходимы для подтверждения в случае острой перионихии.

Острая паронихия

Клинический диагноз гнойной инфекции в ногтевых складках должен получить подтверждение на основании результатов окрашивания по Граму, исследования на наличие культур и чувствительности, оптимально после дренажа инфекции в стерильных условиях. Накопившийся гной может выйти внезапно, в подобном случае жидкость можно собрать тампоном. Во всех случаях острой перионихии существует подозрение на МРЗС, поэтому пробу культуры необходимо получить в любом случае.

Острая перионихия может возникнуть в любом возрасте, хотя младенцы или дети ясельного возраста (сосущие пальцы) и взрослые с чрезмерным воздействием воды или раздражителей подвергаются самому высокому риску. Женщины более подвержены заболеванию, чем мужчины. Пациенты жалуются на боль в складках ногтей с/без наличия травмы или выведения гноя в анамнезе. По результатам исследования установлен отек проксимальных и/или латеральных ногтевых складок, часто с накоплениями гноя под кожей. Отмечается болезненность и вытекание явного гноя после разреза лезвием № 11.

Диагноз подтверждается результатами клинического исследования, пробу отправили на окрашивание по Граму, анализ на наличие культур и чувствительность для обоснования лечения.

Определенные факторы могут указывать на инфекцию простого герпеса как причину острой перионихии. Сюда относятся колющая боль, наличие нарывов, герпетиформных образований, гнойников и/или прыщей или устойчивость к антибактериальному лечению. В подобных случаях показано взятие мазка на пробу Цанка, если результат окажется негативным, необходимо выполнить дальнейшие исследования на вирус простого герпеса. В случаях тяжелой формы или устойчивости к лечению можно выполнить рентген для постановки диагноза основного заболевания остеомиелита.

Хроническая паронихия

Диагноз является клиническим, если он основан на результатах, свидетельствующих о воспалении ногтевых складок с/без изменений ногтевой пластины, при отсутствии кутикулы, у пациентов с факторами риска повреждения ногтевой складки.

Пациенты, как правило, принадлежат к категории взрослых, как мужчины, так и женщины. Почти у всех пациентов в анамнезе отмечается чрезмерное воздействие воды или раздражителей, включая косметические средства по уходу за ногтями (маникюр, полировка, обработка кутикулы, применение затвердителей). Пациенты жалуются на отек и боль в области ногтевых складок с эпизодическими вспышками острой инфекции (в данном случае может быть комбинация острой и хронической формы), часто в сопровождении нерегулярных патологических изменений поверхности пластины. По результатам исследования отмечается отек и блеск ногтевой складки, отсутствие кутикулы, и, часто, дистрофия поверхностной ногтевой пластины.

Лабораторные исследования обычно не проводятся. Гидроксид калия или грибковые культуры могут указывать на кандидоз, тем не менее, данную колонизацию не следует путать с инфекцией, а лечение подобных явлений однозначным образом является дополнительной мерой профилактики раздражения/увлажнения. Позеленение ногтя может указывать на инфекцию, вызванную псевдомонадами. Позеленение ногтя может указывать на инфекцию, вызванную псевдомонадами. Данный диагноз может быть подтвержден исследованием образца ногтя на окрашивание по Граму, культуры и чувствительность.

В рефрактерных случаях можно выполнить рентген или магнитно-резонансную визуализацию для выявления основной костной патологии или биопсии для оценки на плоскоклеточную карциному. Тем не менее, диагноз хронической перионихии, как правило, ставят на простых клинических основаниях.

Ретронихия

Хроническая перионихия и прекращение роста ногтя редко возникают вследствие посттравматического врастания проксимальной части ногтевой пластины в проксимальную ногтевую складку (ретронихия).

Важными клиническими критериями для диагностики ретронихии являются: воспаление проксимальной ногтевой складки, появление грануляционной ткани из-под ногтевой складки, уплотнение проксимальной части ногтевой пластины, прекращение роста ногтя

Дифференциальная диагностика

Диагностические критерии

Не существует критериев определения легкой и тяжелой форм острой перионихии и определение степени тяжести основывается на врачебной клинической оценке. В общей сложности, острая перионихия в легкой форме, как правило, менее болезненна и поражает меньше околоногтевой ткани, без местного распространения или системных признаков инфекции. Острая перионихия в тяжелой форме, как правило, проявляется при сильной боли и поражении больших участков околоногтевой ткани и/или местном распространении, и обычно сопровождается флуктуирующим накоплением гноя. Могут проявляться системные признаки инфекции.

Лечение

При острой перионихии после постановки диагноза лечение определяется тяжестью заболевания. Ранняя и/или легкая форма характеризуется несколькими симптомами и только небольшие накопления гноя можно лечить откачиванием, высушивающими примочками и антибактериальными средствами местного действия. Разрез и откачивание выполняются только в том случае, если имеется скопление гноя. В более тяжелых случаях также требуется применение системных антибактериальных средств. В обоих случаях необходимо отправить пробы на анализ на наличие культур и чувствительность до назначения антибактериального лечения, чтобы определить присутствие МРЗС.

Все МРЗС-позитивные культуры необходимо лечить с применением системных антибиотиков в соответствии с чувствительностью. Это поможет избежать отсутствия терапевтического ответа, так как МРЗС может быть причинным фактором перионихии.

Острая перионихия (легкая бектериальная форма)

Острая перионихия в легкой форме, как правило, менее болезненна и поражает меньше околоногтевой ткани, без местного распространения или системных признаков инфекции, ее можно лечить высушивающими примочками ацетата алюминия и антимикробными средствами местного действия. Разрез и откачивание выполняются только, если это требуется при наличии скоплений гноя.

Острая перионихия (тяжелая бактериальная форма)

Любая тяжелая или болезненная острая перионихия с такими признаками как сильная боль, поражение больших участков околоногтевых тканей и/или местное распространение, флуктуирующее накопление гноя или системные признаки инфекции, требует специфического системного антимикробного лечения в соответствии с определенной культурой и чувствительностью. Соответствующее эмпирическое лечение включает цефалоспорин первого поколения или пенициллин расширенного спектра. Клиндамицин или эритромицин могут использоваться, если у пациента аллергия на пенициллин. Разрез и откачивание выполняются только, если это требуется при наличии скоплений гноя. Могут помочь высушивающие примочки ацетата алюминия.

Острая перионихия (герпетическая)

После подтверждения диагноза можно рассмотреть лечение с применением пероральных антивирусных средств (например, ацикловира, валацикловира или фамцикловира).

Хроническая паронихия

Ключевое лечение хронической перионихии включает понимание значения нормальной барьерной функции ногтя и общение с пациентом. Режим с предупреждением попадания воды и раздражителей является отличительной особенностью лечения хронической перионихии. Необходимо предпринять следующие шаги для лечения:

• Устранить причину, за счет избегания контакта с раздражителями и воздействия воды, а также физические манипуляции и/или повреждение ногтевых складок.
• Применение хлопчатобумажных перчаток под виниловыми перчатками при выполнении всех работ, связанных с влагой, и воздействием химических средств, щелочных металлов (включая приготовление больших объемов пищи), красок и растворителей.
• Топические кортикостероиды в течение 2-3 недель (класс I или II)
• Отказ от применения косметической продукции по уходу за ногтями (полировка, средства для снятия лака, кондиционер, затвердитель) и посещения маникюрного салона
• Применение чистящего средства для рук на основе спирта или небольшого количества мыла мягкого действия для мытья рук с полным последующим высушиванием рук
• Защита рук от высыхания и обветривания в холодную погоду
• Лечение любой повторной острой перионихии, рецидивирующей в условиях не завершившегося инфекционного заболевания.

В случае устойчивости пациентов к лечению, внутриочаговое применение кортикостероидов или удаление проксимальной ногтевой складки являются вариантами лечения второй и третьей линии, соответственно.

Хирургическом методом квадратного лоскута удаляют фиброзную ткань без полного удаления проксимальной и латеральной ногтевой складки, т. е. при сокращении оттягивания ногтевой складки и времени на восстановление.

На данный момент ведется спор в отношении сложности и последующего лечения вторичной колонизации дрожжей и бактерий. Большинство специалистов по лечению заболеваний ногтей почти всегда рассматривают их присутствие в качестве вторичного явления. Варианты первой линии лечения, если показано, включают применение раствора клотримазола или суспензию циклопирокса до полной нормализации ногтевой складки.

Хотя в этом возникает необходимость в редких случаях, если обнаружена постоянная инфекция псевдогифами по показателю гидроксида калия или результатам биопсии, можно назначить пероральные противогрибковые средства, например, флуконазол. Необходимость в пероральных антибактериальных средствах возникает только в случае обострения хронической перионихии. Позеленение ногтя может указывать на инфекцию синегнойной палочкой, которую можно лечить ванночками с разбавленным белым уксусом.

Ретронихия

Также эффективно отрезание ногтевой пластины, но снижение давления на ногтевую пластину и фиксация клейкой лентой является вариантом лечения на ранних этапах. Могут быть назначены нестероидные противовоспалительные лекарственные средства, хотя применять их во всех случаях необязательно.