Гемангиома: симптомы, диагностика, лечение

• Поздний возраст матери
• Многоплодную беременность
• Преэклампсия
• Бесплодие у матери в анамнезе
• Лечение бесплодия
• Биопсию ворсин хориона

Патофизиология

Младенческая гемангиома происходит из эмбриональной мезодермы, перицита или эндотелиального предшественника, или локальных ангиобластов.

Согласно теории эндогенного воздействия, младенческая гемангиома возникает в результате васкулогенеза – процесса, при котором образуются новые кровеносные сосуды.

Теория экзогенного влияния предполагает, что внешние факторы окружающей среды создают благоприятные условия для развития младенческой гемангиомы. Предполагаемые стимулирующие факторы включают гипоксию, местные факторы роста, цитокины и эстрогены. Гемангиома может развиться в результате васкулогенеза или ангиогенеза, в результате которого новые кровеносные сосуды возникают из уже существующих.

Согласно теории воздействия как эндогенных, так и экзогенных факторов, клетка-предшественник младенческой гемангиомы возникает из эмбриона. При младенческой гемангиоме выявлено несколько характерных клеточных плацентарных маркеров. Дискусионным является вопрос о том, является ли клетка-предшественник перемещенным плацентарным ангиобластом; однако молекулярно-генетические исследования младенческой гемангиомы указывают на эмбриональное происхождение клетки-предшественника. Эндотелиальные клетки гемангиомы (ЭКлГ) у младенцев мужского пола содержат хромосомы XY. Генетический полиморфизм ЭКлГ соответствует генетическим особенностям ребенка, а не матери. Таким образом, если клетка-предшественник возникает из эмбриона, она может развиваться по плацентарному фенотипу.

Диагностика

Принадлежность к европеоидной этнической группе, женский пол, недоношенность, низкая масса тела при рождении, многоплодная беременности и поздний возраст матери являются сильными факторами риска развития гемангиомы.

Анамнез и физикальное обследование

Младенческие гемангиомы выявляют при рождении, но чаще всего они появляются в первые несколько недель жизни в виде плоских макул или пятен розового, или синего цвета. Или же они могут выглядеть как папула или узелок красного, или синего цвета. Они проходят период ускоренного роста, известный как «пролиферативная фаза», что помогает отличить их от других сосудистых образований. Продолжительность пролиферативной фазы варьирует в зависимости от морфологии детской гемангиомы, однако 80% своего объема опухоль обычно достигает к 3- месячному возрасту ребенка.

Поверхностная гемангиома имеет ярко-красный цвет с плотной и эластичной поверхностью. Могут возникать изъязвления и кровотечения, особенно в областях, подверженных повышенному трению, мацерации и травме (например, зона подгузника, шея, подмышечная впадина и волосистая часть кожи головы). Большинство образований достигают периода стабильности к 6–12 месяцам, а затем начинается фаза спонтанной инволюции.

Фаза инволюции может занять несколько лет, в течение которой красный цвет меняется на синий, серый и/или розовый. Появляются островки кожи нормальной окраски, а гемангиома пальпаторно становится мягче.

Глубокие гемангиомы пальпируются как эластичные образования, которые набухают при плаче и в зависимости от положения. Они не имеют характерного красного или розового цвета и могут появиться позже на первом году жизни. В фазу пролиферации они не так активно растут и могут возникнуть позже , чем поверхностные младенческие гемангиомы, что повышает вероятность принятия их за сосудистые мальформации. Образования по средней линии лица, особенно располагающиеся над носом, дифференцируют от дермоидных кист, глиомы и энцефалоцеле. Гемангиома в пояснично-крестцовой области может имитировать менингоцеле и миеломенсингоцеле.

Визуализационные методы

Визуализирующие методы исследования обычно не используют, но могут дифференцировать младенческую гемангиому от сосудистых и лимфатических мальформаций при неясном клиническом диагнозе. Допплеровская сонография образования является быстрым, точным и экономичным методом диагностики. Ультразвуковое исследование позволяет избежать рисков анестезии. Однако интерпретация сильно зависит от опыта специалиста; и он может достоверно не отличить пролиферативные сосудистые опухоли (например, младенческую гемангиому) от сосудистых мальформаций.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) показана при отсутствии диагноза после проведения клинического и ультразвукового обследования, или в случаях, когда необходимо более тщательно определить степень распространения образования и его связь с соседними структурами.

МРТ с контрастом позволяет отдифференцировать младенческую гемангиому от венозных, артериовенозных и лимфатических мальформаций. С помощью МРТ также дифференцируют младенческую гемангиому от энцефалоцеле или менингоцеле/миеломенингоцеле. Целесообразно применение МРТ как вспомогательного исследования для дифференцирования младенческой гемангиомы и злокачественных новообразований мягких тканей, включая фибросаркому. Сообщается, что диагностическая специфичность составляет до 90%, с отрицательным прогнозирующим значением при злокачественных образованиях до 94%. Напротив, специфичность при доброкачественных сосудистых опухолях составляет 50%, а специфичность при злокачественных сосудистых опухолях – 80%. Биопсия ткани показана при подозрении на злокачественность образования.

Компьютерная томография (КТ) не так результативна, как МРТ, поскольку КТ не позволяет идентифицировать кровоток в сосудах. Артериография заменена в современной практике в основном не инвазивными методами визуализации.

МРТ также является методом выбора оценивания сопутствующих аномалий позвоночника, мозга и так далее при рассмотрении синдромной младенческой гемангиомы.

Биопсия с гистологическим исследованием

Гистопатологические признаки сильно варьируют в зависимости от фазы, в которой была проведена биопсия младенческой гемангиомы. Пролиферативные гемангиомы имеют дольчатую архитектуру и выраженную ячеистость. Они прорастают дерму и могут распространяться в подкожную жировую клетчатку. Малозаметный щелевидный сосудистый просвет и окружен плотными эндотелиальными клетками. Часто встречаются нормальные митозы. Тучные клетки заполняют окружающую строму. При инволюции расширяется просвет и уплощаются эндотелиальные клетки. Сосуды заменяются фиброзно-жировой тканью. Гемангиомы даю положительную окраску на GLUT1, который является маркером, по типу переносчика глюкозы в эритроцитах, обычно выявляется в эндотелии капилляров младенческой гемангиомы, головного мозга и плаценты.

При подозрении на злокачественную опухоль со значительным сосудистым компонентом показана биопсия с гистопатологическим исследованием и специальными красителями тканей, включая для выявления GLUT1.

Варианты и особенности

Сегментарные гемангиомы являются сопутствующими заболеваниями при первичных аномалиях. Сегментарные шейно-лицевые гемангиомы могут сочетаться со структурными аномалиями мозга, сосудов мозга, глаз, грудины и/или аорты. Это нейрокутанный порок развития, известный как PHACE(S)-синдром, аббревиатура названия которого включает такие патологические состояния, как аномалии задней черепной ямки, гемангиому, аномалии артерий, пороки сердца/коарктацию аорты, аномалии глаз и расщелину грудины или супраумбиликальный рубец. Синдром часто является неполным.

Младенцы с сегментарной шейно-лицевой гемангиомой требуют офтальмологического обследования, проведения эхокардиограммы и возможно методов визуализации центральной нервной системы.

Гемангиома зоны роста бороды: гемангиомы, расположенные на нижней части лица и шее, сочетаются с гемангиомами гортани. Прогрессирующий стридор является тревожным признаком. При выявлении у детей грудного возраста гемангиомы в области роста бороды, их направляют к отоларингологу для дообследования и возможной эндоскопии.

Гемангиома пояснично-крестцовой области: гемангиома, расположенная в пояснично-крестцовой области, может быть проявлением спинальной дизрафии. К другим сочетанным порокам развития относят синдром фиксированного спинного мозга, пороки развития почек и скелета. МРТ является методом выбора. Сегментарные перинеальные и генитальные гемангиомы или гемангиомы бедра могут быть обусловлены наличием LUMBAR-синдрома, который включает такие патологии, как младенческая гемангиома нижней части тела и другие кожные нарушения, пороки развития и язвы мочеполовых органов, миелопатия, деформации костей, аноректальные патологии и сосудистые аномалии, а также почечные аномалии.

Множественные кожные младенческие гемангиомы: у детей грудного возраста с множественными кожными гемангиомами могут быть гемангиомы висцеральных органов. Проспективное исследование показало, что у 16% детей грудного возраста, у которых выявлены 5 младенческих гемангиом, есть гемангиомы в печени. Таким пациентам показано тщательное физикальное обследование. Гепатомегалия может указывать на наличие клинически значимых гемангиом печени, поэтому необходимо провести ультразвуковое исследование. Исследование сердца для исключения порока развития может выявить гипер диастолическую сердечную недостаточность. Пациенты с множественными младенческими гемангиомами или обширными висцеральными поражениями также имеют риск развития гипотиреоза.

Некоторые локализации гемангиом обусловливают значительные косметические или функциональные осложнения. Гемангиомы периорбитальной области вызывают нарушения зрения. Гемангиомы на кончике носа или ушной раковине разрушают хрящ. Поражения лица и ушных раковин обусловливают необратимый дефект. Объемные поражения волосистой части головы приводят к алопеции. Гемангиомы на губах приводят к проблемам кормления и искажают нормальный контур рта.

Гемангиомы в области гениталий и промежности часто изъязвляются и приводят к осложнениям. Гемангиомы молочной железы у женщин могут привести к необратимым изменениям в развитии молочной железы или контура сосков.

Дифференциальная диагностика

Лечение

Лечение бессимптомных гемангиом на участках тела низкого риска заболеваемости обычно не требуется, поскольку они не приводят к нарушению функции и имеют минимальный риск развития значительного косметического дефекта. Ранее лечение или дальнейшее оценивание по достижении 1 месяца должно проводиться при гемангиомах, которые сочетаются с:

• осложнениями, угрожающими жизни
• функциональными расстройствами или риском их развития
• образованием язв или риском их развития
• аномалиями органов других систем
• риском образования стойких рубцов или искажением анатомических контуров

Пероральные бета-блокаторы

Хотя на протяжении многих лет основой лечения гемангиом были системные кортикостероиды, пропранолол стал препаратом выбора для системного лечения.

Эффективность пропранолола для лечения младенческих гемангиом была случайным открытием, впервые описанным в 2008 году у двух детей, получавших препарат при сердечно-легочных заболеваниях. С того времени было завершено множество исследований, которые продемонстрировали безопасность и эффективность применения пропранолола, и этот препарат был утвержден для лечения младенческих гемангиом. Эффективность его доказана при лечении гемангиом, локализующихся в функционально или косметически важных местах, при гемангиомах дыхательных путей. при изъязвленных гемангиомах, и при висцеральных гемангиомах.

Отмечался «рикошетный» рост после прекращения терапии, поэтому лечение часто продолжается до момента теоретической инволюции или около 12 месяцев. Хотя пропранолол считается относительно безопасным препаратом, сообщалось о побочных явлениях, включая гипогликемию, бронхоспазм, гипотонию и гипотермию. По этой причине большинство академических медицинских центров имеют локальный протокол назначения этого препарата. Поскольку детские кардиологи наиболее знакомы с использованием пропранолола у детей грудного возраста, они часто сотрудничают с лечащим врачом.

Протоколы различаются в зависимости от учреждения, но обычно включают тщательный сбор анамнеза, физикальный осмотр и контроль частоты сердечных сокращений, артериального давления и глюкозы после проведенного лечения в стационарных или амбулаторных условиях. Проведение электрокардиограммы до начала лечения является предметом дискуссий. Консенсусные рекомендации включают проведение электрокардиограммы при скрининге новорожденных, у которых при поступлении отмечается брадикардия, семейный анамнез врожденных заболеваний сердца или аритмии, заболевание соединительной ткани в анамнезе матери, а также у пациентов с аритмией в анамнезе или при аускультации во время обследования.

В целом, большинство экспертов назначают начальное лечение пропранололом у новорожденных в возрасте >5 недель в амбулаторных условиях, с прерывистым пульсом и контролем артериального давления. Более молодым пациентам или пациентам с сопутствующими заболеваниями лечение может быть начато во время их краткого пребывания в стационаре с более тщательным контролем.

К абсолютным противопоказаниям к назначению пропранолола относят некоторые нарушения проводимости, такие как синдром слабости синусового узла или атриовентрикулярная (AV) блокада 2 или 3 степени. Относительные противопоказания включают нарушение сердечной функции, синусовую брадикардию, гипотонию, AV-блокаду 1 степени, астму или гиперреактивность бронхов, сахарный диабет и хроническую почечную недостаточность. Риск гипогликемии снижается, если препарат всегда принимать во время еды и избегать длительного голодания. По этой причине многие врачи не рекомендуют назначать препарат во время болезни или в других ситуациях, когда пероральный приём препарата затруднён. Поскольку большинство пациентов, получающих препарат по поводу гемангиом, являются детьми грудного возраста, астма у них наблюдается редко.

В связи с этим, родителям необходимо рекомендовать прекратить прием лекарственного средства, если у детей развивается бронхолёгочная обструкция любого генеза, в том числе при вирусном заболевании. Пропранолол следует использовать осторожно при диагностировании PHACES-синдрома, поскольку гипотензия, вызванная пропранололом, может теоретически скомпрометировать уже ослабленную перфузию головного мозга.

Бета-блокаторы для местного применения

Успех перорального пропранолола привел к тому, что врачи начали исследовать пользу от местного применения блокаторов бета-рецепторов для лечения поверхностных гемангиом. Многочисленные исследования серии случаев доказали успешное местное применение тимолола малеата в виде 0,5% геля, особенно при поверхностных младенческих гемангиомах. Местную терапию назначают в случае, если системное лечение не является оправданным или противопоказано.

Системные кортикостероиды

Системные кортикостероиды все же иногда используются вместо бета-блокаторов при младенческих гемангиомах и в качестве дополнения к другим методам лечения, включая пероральный приём пропранолола. В зависимости от ответа и возраста пациента ожидаемая длительность терапии составляет от 6 до 12 месяцев. «Рикошетный» рост гемангиомы после прекращения терапии научно доказан при постепенном снижении дозы пероральных кортикостероидов, поэтому требуется тщательное последующее клиническое наблюдение.

К частым побочным эффектам длительного применения пероральных кортикостероидов в высокой дозе относят кушингоидное лицо, нервозность, расстройство желудка, молочницу ротовой полости или кандидозный пеленочный дерматит, а также задержку роста и прибавки массы тела. Около 90% детей с задержкой роста восстанавливают кривую роста, имеющуюся до назначения лечения, в возрасте до 2 лет. Дополнительные побочные эффекты, хотя и редкие, включают повышенный риск серьезных инфекций из-за системной иммуносупрессии. По этой причине применение живых вакцин противопоказано. К другим побочным эффектам, которые вызывают беспокойство, относят артериальную гипертензию и супрессию гипоталамогипофизарно-адреналовой системы (ГГАС). Супрессия ГГАС вызывает трудности при отмене кортикостероидов.

Кортикостероид, вводимый инъекционно непосредственно в ткань в новообразование

При хорошей локализации гемангиомы без глубокого прорастания, введение кортикостероидов непосредственно в поражённую ткань представляют собой дополнительный способ лечения. Временной интервал между введениями кортикостероидов в поражённую ткань составляет примерно 1 месяц. Использовались разные кортикостероиды, хотя чаще применялся триамцинолон. В большинстве случаев, побочных эффектов, сходных с системным приёмом пероральных кортикостероидов, не наблюдали.

В одном небольшом клиническом исследовании, включавшем 75 пациентов, проводилось сравнение эффективности применения системных кортикостероидов и местного инъекционного введения кортикостероидов в поражённую ткань при проблемной младенческой гемангиоме. Авторы пришли к выводу, что оба вида лечения, как системное применение, так и местное инъекционное введение кортикостероидов в поражённую ткань, по сравнению с отсутствием лечения, показали значительную эффективность относительно уменьшения размера новообразования. Число осложнений было незначительное.

Местное инъекционное введение кортикостероидов в поражённую ткань при периорбитальной локализации младенческой гемангиомы вызвало окклюзию центральной артерии сетчатки и глазной артерии, что привело к потере зрения. Предположительно, давление впрыска лекарственного средства может привести к ретроградному течению твердых частиц в эти сосуды.. Также сообщалось о некрозе глазного века. К проблемным локализациям даже при маленькой младенческой гемангиоме относят верхнее веко, ушную раковину, губы и нос При локализации гемангиомы в этих анатомических зонах рекомендуется обратиться к офтальмологу или другому узкому специалисту.

Хирургические вмешательства

Оперировать ли и когда именно проводить удаление младенческой гемангиомы решают, взвесив риск ожидания и пользу от срочного оперативного вмешательства. Если консервативное лечение неприемлемо, ребенку с пролиферативной младенческой гемангиомой, которая приводит к нарушению функции органов и косметическому дефекту, показано оперативное удаление. Оперативное удаление также показано при изъязвлении или кровотечении. Характер некоторых младенческих гемангиом позволяет их легко удалить хирургическим путём: например, небольшие образования на тонкой ножке и с узким основанием, при иссечении которых остаётся минимальный шрам.

Оперативное иссечение чаще используется для улучшения эстетического вида после завершения регрессии. Например, ребенок дошкольного возраста с наличием избыточной, неприглядной фиброзно-жировой ткани, является кандидатом на хирургическое вмешательство.

Неправильно проведённое хирургическое вмешательство увеличивает заболеваемость при младенческих гемангиомах. В одном обзоре дети с осложненной гемангиомой околоушной железы (быстро растущей и ведущей к дефектам лица и обструкции), которые наблюдались и получили консервативную терапию кортикостероидами и интерфероном, имели лучшие результаты без серьезных медицинских осложнений Напротив, серьезные осложнения наблюдались после хирургических вмешательств, включая временный или постоянный паралич лицевого нерва, синдром Фрея, образование свища слюнной железы и артериовенозной фистулы, гематомы, рубцевание, асимметрию лица и в одном случае летальный исход.

Импульсный лазер на красителях

Механизм воздействия импульсного лазера на красителях (PDL) основан на избирательном разрушении кровеносных сосудов. Однако он имеет ограниченную глубину проникновения, поэтому не эффективен при глубоких новообразованиях. Одно рандомизированное контролируемое исследование оценивало раннюю терапию PDL по сравнению с отсутствием лечения и показало, что через 1 год после применения PDL с большей вероятностью не осложненные младенческие гемангиомы рассасываются. Однако наблюдались побочные эффекты, такие как атрофия и гиперпигментация. Многие эксперты выражают согласие с тем, что импульсный лазер на красителях следует использовать только при изъязвленных гемангиомах и остаточных телеангиэктазиях после инволюции.

Лечение изъязвленных гемангиом

Компрессионное лечение с применением жидкости Бурова используется в качестве вспомогательной терапии для щадящей хирургической обработки раны. Для уменьшения дискомфорта, вызванного новообразованиями, расположенными в промежностной области, применяют марлю, пропитанную вазелиновым маслом. Бекаплермин, рекомбинантный человеческий тромбоцитарный фактор роста, способствует заживлению раны, клеточной пролиферации и образованию грануляционной ткани. Местные антибиотики, включая мупироцин и метронидазол, применяют на тонкой гидроколлоидной повязке для предотвращения инфицирования ссадин. При наличии вторичной инфекции назначают перорально антибиотики.

Легкие болеутоляющие, такие как парацетамол и лидокаин, применяют местно на пораженный участок для купирования боли. Импульсный лазер на красителях также эффективен для лечения изъязвленной гемангиомы. Многие клиницисты назначают либо местное, либо системное лечение бета-блокаторами при изъязвлении, если терапия ранее не применялась.