Бронхиолит: симптомы, диагностика, лечение

Этиология

Наиболее частая причина — респираторно-синцитиальный вирус (РСВ). В одном из когортных исследований лиц с бронхиолитом РСВ был выявлен у 76% пациентов, риновирус — у 18%, вирус гриппа — у 10%, коронавирус — у 2%, метапневмовирус человека — у 3%, и у 1% был парагрипп.

Бронхиолит, вызванный РСВ и другими респираторными вирусами, начинается как инфекция верхних дыхательных путей, которая затем распространяется на нижние дыхательные пути в течение 1-3 суток. РСВ-инфекцией болеют почти все новорожденные до 3 лет, но только у некоторых развивается бронхиолит. При наблюдении сделано предположение, что в патогенезе заболевания играют роль организм хозяина и факторы окружающей среды.

Когортные исследования новорожденных показали, что снижение легочной функции при рождении является фактором риска обструкции в грудном возрасте, Однако этот механизм полностью не объясняет вариабельность клинических проявлений РСВ-инфекции. На тяжесть заболевания также может влиять пассивное курение. Также в определении влияния РСВ важна роль иммунного ответа хозяина.

Патофизиология

Вирус инфицирует эпителиальные клетки дыхательных путей малого диаметра, приводя к некрозу, воспалению, отеку и секреции слизи. Сочетание клеточной деструкции и воспаления приводит к обструкции дыхательных путей малого диаметра. Физиологические и клинические последствия включают перерастяжение, ателектазы и обструкцию. В тяжелых случаях также развивается интерстициальное воспаление и альвеолярные инфильтраты. Восстановление эпителиальных клеток происходит не ранее, чем через 2 недели после инфицирования, а на полное выздоровление понадобится 4–8 недель.

Первые исследования показали, что при респираторно-синцитиальной вирусной инфекции задействованы медиаторы, которые вырабатываются T-хелперами 2 типа (TH2-клетками). Однако, дальнейшие клинические исследования показали, что тяжесть РСВ-инфекции и вероятность обструкции при вирусной инфекции дыхательных путей, возможно, является отражением сниженного адаптивного иммунного ответа на инфекцию. Кроме этого, РСВ может ингибировать антиоксидантную систему легких и усиливать выработку активных форм кислорода, что приводит к повышению оксидативного поражения легких. Обструкция, не связанная с РСВ-инфекцией, например, при риновирусе, может быть ранним проявлением астмы, поскольку у таких детей чаще развивается обструкция в будущем.

Диагностика

Обычно диагноз ставят на основе клинических данных. К самым распространенным клиническим проявлениям относят кашель, тахипноэ, втяжение межреберных промежутков и свист. Другие симптомы включают ринит, лихорадку, изменяющееся клиническое течение заболевания, апноэ. Диагностические исследования используются, прежде всего, для подтверждения клинических проявлений или для исключения других причин.

Клиническая картина

Бронхиолит — это, прежде всего, заболевания младенцев, и он редко встречается у детей старше 3 лет. Часто за несколько дней ему предшествуют симптомы поражения верхних дыхательных путей, такие как ринит и кашель. Часто бывает лихорадка, но обычно невысокая или средней степени (<40 °C).

Кашель усиливается в соответствии с тяжестью заболевания и может быть влажным или лающим. Затем развиваются симптомы заболевания нижних дыхательных путей, включающих в себя ретракции, ощутимое на расстоянии свистящее и затрудненное дыхание. Могут присоединяться системные проявления, такие как раздражительность, недомогание и потеря аппетита.

При физикальном осмотре обычно выявляется тахипноэ, ретракции, свистящее дыхание, хрипы и иногда асинхронность движений грудной клетки и живота при дыхании. Не у всех младенцев выявляют свистящее дыхание или хрипы, поэтому некоторые клинические руководства не считают эти результаты физикального осмотра обязательными для постановки диагноза.

Главный признак бронхиолита – это непостоянство клинических проявлений в течение короткого периода времени. У некоторых младенцев с респираторно-синцитиальный вирусом (РСВ) может развиться апноэ. У новорожденных с тяжелой формой заболевания наблюдается гипоксемия и затрудненное дыхание.

Методы исследования

В большинстве случаев инфекцию можно диагностировать клинически, и диагностические исследования не нужны. Пульсоксиметрия – простой неинвазивный метод оценивания гипоксемии, его следует проводить всем новорожденным, если рассматривается возможность госпитализации и степень течения заболевания не является легкой. Если у пациента стационара нет гипоксемии, то периодическая пульсоксиметрия не усложняет уход за пациентом и не влияет на продолжительность оксигенотерапии, по сравнению с непрерывной пульсоксиметрией.

Рекомендованные нижние допустимые границы насыщения оксигемоглобином варьируют в пределах 90–94% согласно клиническим рекомендациям. В исследовании бронхиолита у новорожденных целевой уровень насыщения кислорода 90% или выше был признан таким же безопасным и клинически эффективным, как и уровень 94% и выше. Поскольку нет патогномоничных признаков бронхиолита при рентгенографии органов грудной клетки, рентгенографию ОГК следует назначать только в случае высокой вероятности бактериальной пневмонии (например, при лихорадке >40 °C [>104 °F] и очаговых хрипах) или при подозрении на другие осложнения (например, пневмоторакс).

Можно провести быстрые вирусологические тесты на РСВ или другие респираторные вирусы, но для диагностирования бронхиолита это не обязательно. Результаты могут быть использованы для инфекционного контроля в больнице, однако до конца не известно, имеет ли данное тестирование какое-либо преимущество по сравнению с обычной контактной предосторожностью.

Проведение этих тестов также рекомендовано новорожденным, которые получают паливизумаб в рамках профилактических мероприятий и которые были госпитализированы в связи с бронхиолитом. Если РСВ был обнаружен, ежемесячную профилактику паливизумабом прекращают в связи с низкой вероятностью повторной РСВ-инфекции в том же году.

Другие лабораторные исследования, такие как общий анализ крови или биохимический анализ крови, не следует назначать для диагностирования бронхиолита, но они могут понадобиться, если пациент находится в достаточно тяжелом состоянии, которое требует оценивания. Полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией (ПЦР-ОТ) нужна для определения нуклеиновой кислоты вируса, и она более специфична, чем фермент-связанный иммуносорбентный анализ (ELISA). Дыхательная индуктивная плетизмография – неинвазивный метод, который может быть использован у новорожденных для оценивания дыхательной функции, и не требует седации. Однако этот и другие функциональные тесты для оценивания легочной функции младенцев еще не широкодоступны, и их роль в обычном медицинском уходе за детьми с бронхиолитом установлена не была.

Лабораторные анализы и различные методы все еще широко используют на практике, несмотря на то, что в некоторых клинических рекомендациях акцент делают скорее на клиническом, чем на лабораторном подходе к диагностике бронхиолита. В одном одноцентровом исследовании было показано, что атопический дерматит в анамнезе, более длительная госпитализация, а также количество родных братьев и сестер дома были независимыми прогностическими факторами несоответствующего применения диагностических тестов и методов.

Факторы риска

• Младенцы <3 лет
  • Инфекция прежде всего поражает младенцев (в возрасте <3 лет), с пиком заболеваемости между 2 и 6 месяцами.
• Период с ноября по май
  • Наблюдается четкая сезонность, которая связана с самым частым возбудителем – респираторно-синцитиальным вирусом (РСВ). Как правило, в северном полушарии сезон начинается в начале ноября, с пиком в январе и феврале, и завершается в мае. В южном полушарии сезонные вспышки происходят с мая по сентябрь.
• Недоношенность или бронхолегочная дисплазия
  • Преждевременные роды — хорошо известный фактор риска развития более тяжелого бронхиолита. Преждевременно рожденные младенцы с хроническим заболеванием легких (также известным как бронхолегочная дисплазия) имеют еще больший риск тяжелого бронхиолита. К факторам, обусловливающим тяжесть этого состояния у недоношенных младенцев, принадлежат меньший диаметр дыхательных путей и снижение пассивного иммунитета от материнских иммуноглобулинов. У новорожденных с бронхолегочной дисплазией дыхательные пути не так приспособлены, что приводит к усилению их обструкции при бронхиолите. При бронхолегочной дисплазии также могут быть гиперплазия слизистых желез, гиперплазия клеток гладкой мускулатуры и метаплазия сквамозных эпителиальных клеток, все это усиливает тяжесть инфекции.
• Пассивное курение
  • Курение матери во время беременности приводит к снижению потока воздуха при рождении, а последующее пассивное курение вызывает более тяжелый бронхиолит и повышает риск госпитализации. При пассивном курении нарушается мукоцилиарный клиренс и возникает бронхиальная гиперчувствительность, что приводит к более тяжелому течению заболевания.
• Ослабление клиренса и функции дыхательных путей
  • Самый высокий риск тяжелого бронхиолита наблюдается при муковисцидозе, но хроническая аспирация, ослабление клиренса дыхательных путей в связи с нейромышечными заболеваниями и трахеобронхиальным свищем также являются известными факторами риска более тяжелого течения бронхиолита.
  • Предварительно ослаблена функция легких еще больше поражается вирусной инфекцией нижних дыхательных путей.
• Врожденные пороки сердца
  • При гемодинамически значимых врожденных пороках сердца наблюдается более тяжелое течение бронхиолита, а наличие легочной гипертензии увеличивает риск смертности. Проведение хирургического вмешательства на фоне РСВ-инфекции также связано с более высокой смертностью.
• Иммунодефицит
  • Дети с первичным или вторичным иммунодефицитом имеют более высокий риск тяжелого заболевания, вызванного РСВ-инфекцией, и могут длительно выделять вирус. В этой популяции РСВ-инфекция нижних дыхательных путей может встречаться и у старших детей. К тому же, у детей с ослабленным иммунитетом более высокий риск возникновения приобретенной нозокомиальной РСВ-инфекции.

Дифференциальная диагностика

Диагностические критерии

Тяжелый бронхиолит

Тяжелое течение проявляется признаками и симптомами угрожающей дыхательной недостаточности. К ним относят:

• Тяжелую гипоксемию.
• Усиленную работу дыхательных мышц.
• Невозможность перорального питания из-за дыхательного дистресса.

Лечение

Цель лечения — коррекция нарушений оксигенации и гидратации. Таким образом, лечение, прежде всего, поддерживающее. Большинство новорожденных с бронхиолитом могут лечиться амбулаторно.

Показания к госпитализации включают постоянную гипоксемию, настолько тяжелое тахипноэ, что невозможным становится пероральный прием пищи и питья, апноэ и клиническое беспокойство относительно угрожающей дыхательной недостаточности. Цель поддерживающей терапии — обеспечить постоянную оксигенацию тканей, выявить дыхательную недостаточность и обеспечить адекватную гидратацию.

Дыхательная недостаточность может повышать риск аспирации, и приблизительно 30% госпитализированных младенцев нуждаются во внутривенном или назогастральном питании. Экономический анализ не позволил выявить разницу в продолжительности пребывания как функции использованного метода инфузионной терапии, но общая оценка затрат показала небольшое преимущество кормления через назогастральный зонд. Какой бы метод ни использовался, гидратационную терапию следует назначать разумно, чтобы избежать гипергидратации, которая может вызвать усиление обструкции дыхательных путей.

Показания для назначения поддерживающей оксигенотерапии остаются нечеткими, поддерживающую оксигенотерапию нужно назначать новорожденным с гипоксемией, чтобы поддерживать сатурацию оксигемоглобином (периферическое насыщение кислорода, SpO₂) на уровне не менее 90%, когда незначительные снижения PaO₂ существенно меняют SpO₂.

Целевой уровень гипоксемии в 90% у госпитализированных детей при исследованиях оказался безопасным, способствовал более ранней выписке и не повышал уровней повторных госпитализаций.[50]Вместе с тем, долгосрочные исследования, связанные с развитием нервной системы и направленные на то, чтобы сравнить применение нижних и верхних (>94%) мишеней SpO₂, не проводились. Системные кортикостероиды и ингаляционные бронходилататоры широко используются клиницистами при лечении новорожденных с бронхиолитом. Однако, недостаточно доказательных данных о том, что они имеют длительный соответствующий клинический эффект.

Американская академия педиатрии (ААП) выступает против их рутинного использования при бронхиолите. Ретроспективный анализ младенцев, госпитализированных с бронхиолитом, у которых в дальнейшем развилась астма, не показал улучшения результатов лечения кортикостероидами во время эпизода бронхиолита в целом для группы.

Для младенцев, которые были достаточно тяжело больны и нуждались в госпитализации в реанимационное отделение без необходимости в механической вентиляции, был характерен более короткий период пребывания в больнице вследствие терапии кортикостероидами. Авторы указывают на то, что терапия кортикостероидами в этой группе является объектом дальнейших исследований. Согласно некоторым новым доказательным данным, ингаляционный адреналин может иметь краткосрочный эффект при бронхиолите у амбулаторных пациентов, включая снижение уровней госпитализации в отделение неотложной медицинской помощи, особенно в сочетании с пероральным дексаметазоном, но в этом направлении нужны дальнейшие исследования, поэтому рутинное использование ингаляционного адреналина не рекомендовано.

В условиях стационара ингаляционный адреналин не имел преимуществ перед плацебо. В одном исследовании выявлялось значительное увеличение продолжительности госпитализации при использовании ингаляций по графику, в противовес использованию по требованию, независимо от того, вдыхали ли пациенты физиологический раствор в небулах, или альфа-адренергический препарат, таким образом, любая ингаляционная терапия по графику может существенно увеличить продолжительность госпитализации.

Также исследования, в которых детям часто назначалась антибиотикотерапия, показали, с одной стороны, низкую распространенность бактериальных инфекций при бронхиолите, а с другой стороны — низкую эффективность антибиотикотерапии в конечном итоге. Поэтому антибиотики не следует назначать даже при длительных хрипах или кашле, если нет четких доказательств бактериальной инфекции.

Физиотерапевтические процедуры на грудную клетку часто используются у новорожденных при бронхиолите с целью разжижения мокроты и улучшения дыхания. Однако, результаты исследований обычных техник (вибрации, перкуссии и постурального дренажа), как и других техник (включая техники медленного пассивного выдоха и форсированного выдоха) не одобряют эту практику.

Актуальные клинические руководства не рекомендуют рутинное использование таких физиотерапевтических процедур при лечении бронхиолита. Вдыхание 3-процентного гипертонического солевого раствора, как считается, улучшает мукоцилиарный клиренс путем увеличения гидратации вязкой слизи и снижения отека стенки дыхательных путей; ограниченное количество исследований показало, что это может уменьшить продолжительность госпитализации, особенно если ее прогнозируемая продолжительность составляет более 3 суток.

Однако другие исследования показали разные результаты, и обновленный метаанализ указывает на низкий эффект. Также исследования не выявили разницу между продолжительностью госпитализации и количеством повторных госпитализаций при использовании гипертонического солевого раствора по сравнению с физиологическим солевым раствором.

Одна из причин получения различных результатов состоит в неоднородности критериев выписки и продолжительности болезни до манифестации. Гипертонический солевой раствор в небулах можно использовать у детей, госпитализированных по поводу бронхиолита, но не рекомендовано его использование амбулаторно и в отделении неотложной медицинской помощи. Ограниченные данные указывают на то, что использование дезоксирибонуклеазы в небулах не улучшает клинических результатов, и данное лечение не рекомендуется при бронхиолите в современных условиях.

Отсутствие хрипов в анамнезе

Наличие впервые выявленного свистящего дыхания, особенно у младенца до 1 года, указывает на первичный вирусный бронхиолит, но, в некоторых случаях, это может быть начальным проявлением астмы или транзиторного свистящего дыхания, обусловленного узкими дыхательными путями. Недостаточно доказательных данных о том, что бронходилататоры имеют длительный соответствующий клинический эффект.

Возможно, небольшой процент детей может положительно ответить на эту терапию, но попытки определить этот процент не были успешными, и нет четкого способа определить «объективное улучшение». Поэтому клинические руководства ААП не рекомендуют использование бронходилататоров при бронхиолите у детей. Есть противоречивые доказательства того, что использование ингаляционного адреналина может уменьшить госпитализацию на 1 сутки по сравнению с плацебо, но в этом направлении нужны дальнейшие исследования, поэтому рутинное использование ингаляционного адреналина не рекомендуется. Развитие простых, неинвазивных методов объективного оценивания изменения функции легких при использовании бронходилататоров может помочь лучше выявлять детей, которым помогает такая терапия. Несмотря на то, что кортикостероиды широко используются при лечении бронхиолита, не хватает доказательств, подтверждающих их эффективность у новорожденных с впервые выявленным свистящим дыханием.

Большинство исследований, посвященных этим пациентам, не считают кортикостероиды эффективными. Исследование, в котором изучалась комбинация ингаляционного адреналина и дексаметазона, показало увеличение уровня госпитализации через 7 суток после попадания в отделение неотложной медицинской помощи в группе, которая получала комбинированное лечение. Однако, для подтверждения этих данных нужны дополнительные доказательства. В настоящее время кортикостероиды не рекомендуются для лечения новорожденных с впервые выявленным свистящим дыханием. Также, польза от кортикостероидов не доказана.

Свистящее дыхание в анамнезе

Новорожденные со свистящим дыханием в анамнезе с большей вероятностью будут иметь астму в будущем, и у них чаще наблюдается положительный эффект от применения бронходилататоров. Поскольку невозможно заранее установить, у кого из новорожденных разовьется астма, многие клиницисты применяют бронходилататоры у новорожденных со свистящим дыханием в анамнезе, особенно у старших новорожденных и детей до 3 лет. Но эффективность бронходилататоров при повторном развитии свистящего дыхания у детей до 2 лет не одинакова.

Рекомендации Американской академии педиатрии не одобряют их применения. Системные кортикостероиды часто применяются у старших пациентов (>12 месяцев) с факторами риска астмы (астма у родителей, внутриутробное влияние курения родителей и повторное свистящее дыхание до 1 года). В одном из исследований изучалось использование перорального дексаметазона у новорожденных без свистящего дыхания в анамнезе, но с другими факторами риска астмы (атопический дерматит или астма в анамнезе у ближайших родственников), в результате выявлено увеличение продолжительности нахождения в стационаре детей, получавших лечение дексаметазоном.

Другое исследование младенцев, госпитализированных с бронхиолитом, у которых в дальнейшем развилась астма, не показало улучшения результатов лечения кортикостероидами во время эпизода бронхиолита в целом для группы. Для младенцев со средней степенью тяжести заболевания, которые были достаточно тяжело больны и нуждались в госпитализации в реанимационное отделение без необходимости в механической вентиляции, был характерен более короткий период пребывания в больнице вследствие терапии кортикостероидами. Требуются дальнейшие исследования, чтобы подтвердить эти результаты у детей с повышенным риском развития астмы.

Внутривенные кортикостероиды рекомендованы как надлежащее лечение только при обострении астмы, их обычно не используют при остром заболевании у новорожденных с лихорадкой и свистящим дыханием, что указывает на бронхиолит.

Тяжелое заболевание

Новорожденным с тяжелым течением заболевания может потребоваться поддерживающая терапия при дыхательной недостаточности и обезвоживании, так же как и механическая вентиляция и инфузионная терапия. Регидратация и кормление могут проводиться энтеральным или парентеральным путем, в зависимости от степени тяжести заболевания и других клинических особенностей, которые необходимо учитывать.

Дополнительно к поддерживающей терапии дыхательной недостаточности и обезвоживания новорожденным с тяжелым течением бронхиолита, вызванного респираторно-синцитиальным вирусом (РСВ), а также другими факторами риска тяжелого заболевания, такими как иммунодефицит и предварительно имеющееся хроническое заболевание легких, может назначаться рибавирин.

Профилактика паливизумабом

Лицам из групп высокого риска показана пассивная иммунизация анти-РСВ моноклональными антителами — паливизумабом. Паливизумаб – это гуманизированные моноклональные антитела, которые связывают F-белки РСВ и подавляют репликацию вируса. Рандомизированные клинические исследования с использованием паливизумаба у недоношенных младенцев и младенцев с врожденными пороками сердца свидетельствуют о том, что такая терапия существенно снижает риск госпитализации.

Поскольку это вид пассивной иммунизации, паливизумаб вводится ежемесячно. Учитывая стоимость и трудоемкость данной терапии, клинические руководства рекомендуют введение максимум 5 месячных доз паливизумаба в течение РСВ-эпидемии, и только младенцам высокой группы риска. Профилактические мероприятия прекращаются, если ребенок госпитализирован по поводу РСВ-инфекции.

Рекомендации Американской академии педиатрии относительно показаний для назначения паливизумаба таковы:

• Для первого года жизни:
  • Младенцы, рожденные до 29 недель, 0 дней гестации
  • Недоношенные новорожденные с хроническим заболеванием легких, рожденные на сроке <32 недель, 0 дней гестации, и нуждающиеся в >21% кислороде в течение не менее 28 суток.
• Может быть показана детям с гемодинамически значимым врожденным пороком сердца.
• Дети с легочными нарушениями или нейромышечными заболеваниями, которые ослабляют способность к очищению дыхательных путей от секрета.
• Дети в возрасте до 24 месяцев
  • Могут назначать в случае ослабления иммунитета при РСВ-эпидемии.
  • Недоношенным новорожденным с хроническим заболеванием легких может быть показана профилактика и на втором году жизни, если они продолжают получать лечение (оксигенотерапию, диуретики или длительную терапию кортикостероидами).