Исследование функции щитовидной железы: соотношение Т3, Т4, ТТГ

• С зобом
• У тех, кто перенес операцию или лучевую терапию по поводу заболеваний щитовидной железы
• У лиц с заболеваниями гипофиза или гипоталамуса, хирургическим вмешательством или облучением в анамнезе
• С сахарным диабетом первого типа
• С болезнью Аддисона
• У лиц, которые имеют родственников первой линии с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы
• С витилиго
• С пернициозной анемией
• С лейкотрихией (преждевременно седые волосы)
• С психическими расстройствами
• У тех, кто принимает препараты и йодсодержащие соединения (например, амиодарона гидрохлорид, рентгенконтрастные препараты, отхаркивающие средства, содержащие йодид калия, ламинарию, интерферон альфа и ингибиторы тирозинкиназы, в первую очередь сунитиниб).
• С синдромом Дауна или Тернера.

Скрининг щитовидной железы во время беременности

Во время беременности уровни эстрогена и концентрация тироксинсвязывающего глобулина повышаются, что приводит к повышению T4 и T3. В первом триместре сывороточный уровень ТТГ также снижается под влиянием хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), что может быть связано с небольшим и временным увеличением T4. Эти изменения незначительны, и у большинства беременных женщин концентрации T4 остаются в нормальном для небеременных женщин диапазоне. Во втором и третьем триместрах, T4 и T3 снижаются, иногда ниже эталонного для небеременных женщин уровня. Данных, которые свидетельствуют за или против проведения скрининга у беременных женщин недостаточно.

Универсальный скрининг не приводил к снижению неблагоприятных исходов по сравнению с выявлением случаев заболевания для регистрации и лечения нарушений гормональной функции щитовидной железы во время беременности. Тем не менее, общество эндокринологов рекомендует проводить скрининг у групп с высоким риском развития дисфункции щитовидной железы, то есть следующих групп женщин:

• В возрасте >30 лет
• В настоящее время получающих заместительную терапию левотироксином
• Которые живут в регионе, с предположительным дефицитом йода
• С наличием в анамнезе гипертиреоза или гипотиреоза, послеродового тиреоидита или лобэктомии щитовидной железы
• С наличием заболевания щитовидной железы в семейном анамнезе
• С зобом
• С наличием антител к ткани щитовидной железы (если известно)
• С симптомами или клиническими признаками, указывающими на недостаточную или чрезмерную функцию щитовидной железы, включая анемию, повышенный уровень холестерина или гипонатриемию
• С сахарным диабетом 1 типа
• С другими аутоиммунными нарушениями
• С наличием в анамнезе лучевой терапии области головы или шеи
• С наличием в анамнезе выкидыша или преждевременных родов
• С бесплодием: следует провести скрининг для определения уровня ТТГ как часть лечения бесплодия.

Следует тщательно проводить мониторинг функции щитовидной железы у беременных женщин с гипотиреозом, потому что заместительную терапию тироксином часто следует увеличить на 20-30% в течение первого триместра. Дозу тироксина следует титровать для поддержания концентрации ТТГ в сыворотке от 0,1 до 2,5 мМЕ/мл в первом триместре, от 0,2 до 3 мМЕ/мл во втором триместре и от 0,3 до 3 мМЕ/мл в третьем триместре. Мониторинг во время беременности должен состоять из определения уровня ТТГ каждые 4 недели до 20-й недели беременности , а затем по крайней мере один раз на 26-й и 32-й неделях беременности. После родов тироксин следует уменьшить до доз, которые были назначены до беременности, а уровень ТТГ повторно проверить через 6 недель, чтобы при необходимости дополнительно регулировать дозу тироксина.

Оценка функции щитовидной железы

Анализ уровня ТТГ

• Определение уровня ТТГ в сыворотке является тестом выбора для выявления нарушений функции щитовидной железы при отсутствии гипоталамической или гипофизарной патологии. В большинстве справочных лабораторий нормальный диапазон уровня ТТГ составляет от 0,45 до 4,5 мМЕ/л. ТТГ чувствителен к любому изменению концентрации гормонов щитовидной железы в плазме. В среднем может потребоваться от 6 до 8 недель для адаптации уровня ТТГ к изменениям уровня гормонов щитовидной железы. Поэтому рекомендуется проверять уровни ТТГ через 6-8 недель после изменения дозы тироксина или лечения любым антитиреоидным препаратом. Субнормальный уровень ТТГ должен побудить провести измерение T4. Если он не повышен, следует измерить уровень T3 для выявления случаев Т3-тиреотоксикоза. Сниженный или повышенный уровень ТТГ подтверждает наличие дисфункции щитовидной железы, но не ее причину. Редко изменения уровня ТТГ могут быть вызваны влиянием на результат анализа наличия гетерофильных антител (антител к мышиному IgG или другим человеческим антимышиным моноклональным антителам [HAMA]). Это может привести к ложно низким или высоким результатам определения ТТГ, хотя обычно это вызывает повышение уровня ТТГ в сыворотке. Повторное исследование уровня ТТГ с использованием различных коммерческих систем анализов может нейтрализовать действие гетерофильных антител.

Определение уровня свободного T4 и свободного T3

• Определение уровня T4 является анализом выбора для оценки отклонения от нормы уровня ТТГ. Ему отдается предпочтение по сравнению с определением уровня общего Т4. Определение уровня свободного Т3 будет предпочтительнее, чем определение уровня общего Т3; однако некоторые имеющиеся на рынке анализы для определения уроня свободного T3 являются вариабельными и ненадежными. Уровень свободного Т3 следует измерять при проведении оценки пациентов с тиреотоксикозом, и в случае, когда уровень T4 не повышен при наличии субнормального уровня ТТГ. Определение уровня T4 и T3 является хорошим показателем производительности щитовидной железы и не зависит от концентрации белков, связывающих тиреоидные гормоны. Обычно нормальный диапазон для T4 составляет от 12 до 30 пмоль/л (от 0,9 до 2,3 нг/дл), а для T3 — от 2 до 7 пмоль/л (от 230 до 420 пг/дл).

Определение уровней общего Т4 и Т3

• Ранее, перед усовершенствованием методов определения T4 и T3, определение уровней общего Т4 и общего Т3 назначали для оценки ненормального результата анализа на ТТГ. Однако на уровень общего Т4 и Т3 могут влиять изменения уровней циркулирующих белков, связывающих тиреоидные гормоны. Они измеряют уровни как свободных, так и связанных с белками гормонов. Нормальный диапазон для общего T4 составляет от 206 до 309 нмоль/л (от 5,5 до 12,5 мкг/дл), а нормальный диапазон для общего T3 составляет от 0,92 до 2,76 ннмоль/л (от 60 до 180 нг/дл). • Состояния, связанные с повышением уровня общего Т4 и общего Т3 на фоне повышенного уровня тироксинсвязывающего глобулина, включают беременность, использование эстрогенов, заболевания печени (например, гепатит), прием лекарственных средств (например, тамоксифена или метадона) или редко, наследственное повышение уровня тироксинсвязывающего глобулина. Другие редкие состояния, приводящие к повышению уровня общего Т4 и общего Т3 — это повышенное связывание с альбумином или транстиретином.
• Состояния, связанные со снижением уровня общего Т4 и общего Т3 на фоне уменьшения уровня тироксинсвязывающего глобулина, включают избыток андрогенов и глюкокортикоидов, нефротический синдром, наследственный дефицит тироксинсвязывающего глобулина и прием лекарственных средств (например, ниацина или даназола).
• Заболевания, голод и недостаточное питание также могут снизить уровень общего Т4 и общего Т3 за счет снижения уровней альбумина и транстиретина и, возможно, повреждения связывающей способности белков-переносчиков.

Аутоантитела к ткани щитовидной железы

• Анализ на антитела к рецепторам ТТГ (TRAb) не является рутинным исследованием, но его можно использовать в выборочных случаях, когда диагноз является неоднозначным. Результаты полезны при идентификации этиологии заболевания щитовидной железы. TRAb могут либо стимулировать, либо блокировать рецепторы ТТГ. Тиреоидстимулирующий иммуноглобулин (ТСИ) является примером стимулирующих TRAb и его уровень обычно повышен при болезни Грейвса.
• Определение антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) также полезно при идентификации этиологии заболевания щитовидной железы. АТ-ТПО обычно присутствуют при болезни Хашимото и других аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы.
• Тест на определение антител к тиреоглобулину используется, прежде всего, для диагностики аутоиммунных состояний, которые поражают щитовидную железу.
• Поскольку TRAb свободно проникают сквозь плаценту и стимулируют щитовидную железу плода, уровень TRAb следует измерять на 22-ой неделе гестации у матери с наличием или с анамнезом болезни Грейвса, предыдущим новорожденным с болезнью Грейвса или повышенным ранее уровнем TRAb.

Определение уровня тиреоглобулина

• Обычно назначается для наблюдения у пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы, при отсутствии у пациента в сыворотке аутоантител к тиреоглобулину.
• Кроме того, его можно назначить при поиске основной причины гипертиреоза. Уровень тиреоглобулина обычно повышается при первичном гипертиреозе и тиреоидите, но не при ложном тиреотоксикозе (чрезмерное использование препаратов тиреоидных гормонов, вызывающих тиреотоксикоз).
• Повышение уровня тиреоглобулина в сыворотке возникает у 33-88% пациентов, которым проводят тонкоигольную биопсию щитовидной железы. Концентрации тиреоглобулина в сыворотке обычно возвращаются к исходному уровню примерно через 2 — 3 недели после тонкоигольной биопсии. Степень повышения сывороточного уровня тиреоглобулина после тонкоигольной биопсии сильно варьирует (от 35 до 341%), и не является прогностическим фактором того, является ли узел, биопсию которого проводили, доброкачественным или злокачественным.

Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой и радиоизотопное сканирование

• Обычно назначается при тиреотоксикозе, чтобы помочь идентифицировать основную этиологию. Метод измеряет количество радиоактивного йода (обычно I-123), поглощаемого щитовидной железой. Высокая степень поглощения может указывать на гипертиреоз. Усиленное поглощение может быть диффузным и очаговым, как при болезни Грейвса, или проявляться появлением «горячих» узлов, как при многоузловом токсическом зобе. Низкая степень поглощения может указывать на тиреоидит или ложный тиреотоксикоз при наличии соответствующих клинических условий.
• Исследование поглощения радиоактивного иода не может выполняться у определенных групп пациентов (например, беременных или кормящих женщин, или пациентов, принимающих препараты йода); в таких случаях для выявления болезни Грейвса может помочь измерение уровня TRAb.

Тест со стимуляцией тиреотропин-рилизинг гормоном

• Используется для оценки ответа ТТГ на стимуляцию тиреотропин-рилизинг гормоном при наличии центрального гипотиреоза. Это также может помочь дифференцировать опухоль, секретирующую ТТГ, от синдрома резистентности к тиреоидным гормонам (СРТГ). При СРТГ реакция ТТГ является нормальной. Тест со стимуляцией тиреотропин-рилизинг гормоном не является специфическим.

Кальцитонин

• Кальцитонин обычно является маркером медуллярного рака щитовидной железы. Тем не менее, уровни кальцитонина также могут быть повышены, хотя и редко, при других клинических состояниях, таких как С-клеточная гиперплазия, легочные и панкреатические нейроэндокринные опухоли, почечная недостаточность и гипергастринемия (использование ингибиторов протонной помпы).
• Однократное измерение уровня нестимулированного кальцитонина может быть использовано при первичном клиническом исследовании узлов щитовидной железы. Однако в США это не проводится рутинно.

Низкий уровень ТТГ, связанный с высоким уровнем T4 и/или T3

• Предполагает наличие гипертиреоза. Наиболее распространенными причинами являются болезнь Грейвса, токсический многоузловой зоб, токсическая аденома и тиреоидит. Поглощение радиоактивного йода помогает различать эти состояния. В случае болезни Грейвса поглощение радиоактивного йода диффузно увеличивается. Для токсичных узлов: поглощение усиливается в области одного узла или в нескольких областях в случаях токсического многоузлового зоба; поглощение оставшейся тканью щитовидной железы снижено. Кроме того, при болезни Грейвса тиреоидстимулирующий иммуноглобулин (TСИ) присутствует примерно у 90% пациентов, хотя его определение обычно не требуется для диагностики.
• При подостром или гранулематозном тиреоидите поглощение радиоактивного йода низкое. Пациенты с подострым тиреоидитом на ранних стадиях имеют повышенные уровни гормонов щитовидной железы на фоне чрезмерной секреции T4 и Т3 щитовидной железой. Позже уровни гормонов щитовидной железы снижаются ниже нормы, прежде чем вернуться к нормальному уровню после того, как воспаление стихает.
• Другие причины включают в себя ложный тиреотоксикоз (вызванный чрезмерным использованием препаратов гормонов щитовидной железы), и в этом случае уровни тиреоглобулина и поглощение радиоактивного йода являются низкими, или индуцированный йодом гипертиреоз (например, после использования амиодарона или воздействия рентгенконтрастных веществ), при котором поглощение радиоактивного йода также является низким.

Низкий уровень ТТГ, связанный с низким уровнем T4 и/или T3

• Предполагает наличие вторичного (центрального) гипотиреоза, связанного с гипофизарной или гипоталамической дисфункцией. Уровень ТТГ может быть низким, нормальным или слегка повышенным. Оценку недостаточности других гипофизарных гормонов следует провести до проведения визуализационных исследований (то есть, МРТ гипофиза). Тесты на гормоны должны включать определение уровней: АКТГ с кортизолом, ФСГ, ЛГ, эстрадиола (женщины), тестостерона (мужчины), пролактина, соматотропина и инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР1). При этом состоянии заместительная терапия гормонами щитовидной железы контролируется с помощью мониторинга уровней T4 и T3.
• Другие причины таких результатов включают заболевания не щитовидной железы (синдром псевдодисфункции щитовидной железы), при которых наблюдаются аномалии при исследовании функции щитовидной железы на фоне острого системного заболевания, без наличия истинной дисфункции щитовидной железы. Уровень ТТГ может быть нормальным или низким с последующим повышением уровня во время выздоровления после острого заболевания. Уровень T4 может быть в норме, сниженным или повышенным. Уровень T3 обычно является низким на фоне сниженного превращения T4 в T3. При этом состоянии проведение заместительной терапии гормонами щитовидной железы не рекомендуется.
• Во втором и третьем триместрах беременности, уровни T4 и T3 снижаются, иногда ниже эталонного для небеременной женщины уровня.

Низкий уровень ТТГ, связанный с нормальным уровнем T4 и/или Т3

• При отсутствии заболеваний не щитовидной железы или соответствующей лекарственной терапии эти результаты предполагают наличие субклинического (или легкой степени) гипертиреоза. В этом случае поглощение радиоактивного йода может быть несколько повышенным или нормальным.
• При заболевании не щитовидной железы (синдром псевдодисфункции щитовидной железы) уровень ТТГ может быть нормальным или низким с последующим повышением уровня во время выздоровления после острого заболевания. Уровень T4 может быть в норме, пониженным или повышенным. Уровень T3 обычно низкий на фоне сниженного превращения T4 в T3.
• К этому могут приводить следующие лекарственные препараты: допамин, агонисты дофаминовых рецепторов, глюкокортикоиды, цитокины или октреотид, поскольку они ингибируют секрецию ТТГ гипофизом. Подобные результаты могут также возникать после воздействия рентгенконтрастных препаратов.
• Недавнее лечение гипертиреоза антитиреоидным препаратом также может привести к таким результатам. Может потребоваться до 6-8 недель для адаптации уровня ТТГ после начала терапии.
• В первом триместре беременности уровень ТТГ в сыворотке снижается под влиянием хорионического гонадотропина человека. Это может быть связано с небольшим и транзиторным повышением уровня T4.

Высокий уровень ТТГ, связанный с высоким уровнем T4 и/или T3

• При получении такого результата сначала следует рассмотреть наличие артефактов при проведении анализа/лабораторной ошибки. Изменение лабораторного метода может помочь идентифицировать проблему.
• Если результаты анализа правильные, то основными диагнозами являются опухоль гипофиза, секретирующая ТТГ (TСГ-oмa), или синдром резистентности к тиреоидным гормонам. Выявление повышенного сывороточного уровня глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), и циркулирующей свободной альфа-субъединицы может свидетельствовать в пользу диагноза TСГ-oмы, так же как и выявление гипер- или гипосекреции других гормонов гипофиза. Визуализация гипофиза (МРТ) обычно подтверждает диагноз, но ее не стоит проводить до соответствующего биохимического подтверждения. Исследование поглощения радиоактивного йода показывает диффузное усиление поглощения.
• Синдром резистентности к тиреоидным гормонам может быть подтвержден отягощенным семейным анамнезом, отсутствием аденомы на МРТ гипофиза и нормальным сывороточным уровнем альфа-субъединицы гликопротеина. В отличие от диагноза TСГ-oмa, когда продукция ТТГ является автономной, при синдроме резистентности к тиреоидным гормонам введение Т4 или Т3 в конечном итоге подавляет высокий уровень ТТГ.
• Заместительная терапия тироксином (при возможном гипотиреозе) может повысить уровень T4 в течение нескольких часов после исследования функции щитовидной железы. Однако в таких ситуациях уровень T3 почти всегда в норме.
• Нарушение функции щитовидной железы выявляют у пациентов с острыми психическими расстройствами.

Высокий уровень ТТГ, связанный с низким уровнем T4 и/или T3

• Предполагает наличие первичного гипотиреоза Недостаточная продукция гормонов щитовидной железы (Т4 и Т3) может возникать при аутоиммунном тиреоидите (болезнь Хашимото), что является наиболее распространенной причиной первичного гипотиреоза. Более 90% пациентов с тиреоидитом Хашимото имеют положительный тест на АТ-ТПО.
• Другие причины включают тиреоидэктомию или лечение заболеваний щитовидной железы радиоактивным йодом без адекватной заместительной терапии гормонами щитовидной железы.

Высокий уровень ТТГ, связанный с нормальным уровнем T4 и/или T3

• Субклинический (или легкой степени) гипотиреоз возникает, когда уровень ТТГ превышает контрольный диапазон, но уровни T4 и T3 в норме. Риск прогрессирования до явного гипотиреоза составляет от 2 до 5% в год. Риск выше у пациентов с положительным результатом теста на АТ-ТПО. Решение относительно лечения этих пациентов является противоречивым. Как правило, при уровне ТТГ ниже 10 мМЕ/л, заместительная терапия тироксином не рекомендуется. Измерение уровней ТТГ и T4 следует повторять с интервалами от 6 до 12 месяцев для мониторинга улучшения или ухудшения состояния щитовидной железы у пациентов, не получавших лечение.
• Дифференциальный диагноз включает выздоровление после заболевания не щитовидной железы (синдром псевдодисфункции щитовидной железы) Уровень ТТГ может быть нормальным или низким с последующим повышением уровня во время выздоровления после острого заболевания.
• Другие дифференциальные диагнозы включают недобросовестное соблюдение режима заместительной терапии тироксином или нарушение ее всасывания: например, при целиакии или в результате влияния других совместно назначаемых препаратов, таких как карбонат кальция, сульфат железа и холестирамин.
• Совместно назначенный препарат, который способствует повышенному метаболизму гормонов щитовидной железы (например, рифампицин [рифампин], фенитоин, карбамазепин, барбитураты), также может приводить к таким результатам.
• Кроме того, проблемы с методиками анализов (например, влияние аномальных антител в сыворотке) могут вызывать ложное повышение уровня ТТГ. Смена лабораторного метода может помочь идентифицировать проблему.

Нормальный уровень ТТГ, связанный с низким уровнем T4 и/или T3

• Такие результаты могут возникать после вторичного (центрального) гипотиреоза, связанного с гипофизарной или гипоталамической дисфункцией. Уровень ТТГ может быть низким, нормальным или слегка повышенным. Оценку недостаточности других гипофизарных гормонов следует провести до проведения визуализации (то есть, МРТ гипофиза). Тесты на гормоны должны включать определение уровней: АКТГ с кортизолом, ФСГ, ЛГ, эстрадиола (женщины), тестостерона (мужчины), пролактина, соматотропина и инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР1). При этом состоянии заместительная терапия гормонами щитовидной железы контролируется с помощью мониторинга уровней T4 и T3.
• Другие причины включают прием препаратов (например, фенитоин, рифампицин [рифампин], карбамазепин, барбитураты) и ошибки при проведении анализа в случае наличия мешающих веществ.

Эффекты, связанные с приемом лекарственных препаратов

• Многие широко используемые лекарства влияют на функцию щитовидной железы. Поэтому возможный эффект этих лекарственных препаратов как на результаты исследования функций щитовидной железы, так и на эффективность лечения всегда следует учитывать при принятии решений относительно лечения пациентов.
  • Йод, амиодарон или литий увеличивают, или уменьшают секрецию гормонов щитовидной железы.
  • Допамин и его агонисты, а также глюкокортикоиды, цитокины или октреотид уменьшают секрецию ТТГ.
  • Рифампицин (рифампин), фенитоин, карбамазепин или барбитураты усиливают печеночный метаболизм.
  • Карбимазол, пропилтиоурацил или литий уменьшают синтез гормонов щитовидной железы.
  • Бета-блокаторы, глюкокортикоиды, амиодарон, пропилтиоурацил или рентгенконтрастные вещества нарушают превращение Т4 в Т3.
  • Фуросемид, НПВС, мефенаминовая кислота, карбамазепин или бета-блокаторы вытесняют Т4/Т3 из белков плазмы.
  • Эстрогены, тамоксифен, героин, метадон или ралоксифен повышают уровень тироксинсвязывающего глобулина, общего Т4 и общего Т3.
  • Андрогены, анаболические стероиды или глюкокортикоиды снижают уровень тироксинсвязывающего глобулина, общего Т4 и общего Т3.
  • Холестирамин, гидроксид алюминия, сульфат железа, сукральфат, карбонат кальция или ингибиторы протонной помпы ухудшают поглощение тироксина.
  • Интерлейкин-1, интерферон-альфа, интерферон-бета и ФНО-альфа ассоциируются с риском аутоиммунной дисфункции щитовидной железы.
  • Амиодарон может также изменять действие гормонов щитовидной железы.