Эпилептический статус: симптомы, диагностика, лечение

admin

Генерализованный судорожный и не судорожный эпилептический статус (ЭС) являются неврологическими и медицинскими неотложными состояниями, определяемыми как 5 или более минут либо непрерывной активности припадок, либо повторяющихся судорог без интервенционного возвращения сознания. Традиционно ЭС определялось как состояние 30 или более минут; однако этот временной интервал был сокращен до 5 минут, чтобы подчеркнуть серьезность состояния и необходимость срочного лечения.

Этиология

Причины ЭС разнообразны. В дополнение к эпилепсии, любое неврологическое повреждение или системная аномалия, индуцирующие припадок, теоретически могут вызвать ЭС.

Единственной наиболее распространенной причиной ЭС является несоблюдение или прекращение приема противосудорожного препарата. Другие общие этиологии: инсульт и кровоизлияние в мозг; злоупотребление алкоголем; прекращение приема наркотиков, передозировка и токсичность; инфекции ЦНС; церебральные опухоли; травмы; метаболические нарушения; фебрильная судорога; рефрактерная эпилепсия; а также остановка сердца. Редкой причиной судорог очагового начала является энцефалит Расмуссена, иммуноопосредованное заболевание, которое обычно встречается у детей <10 лет (хотя может затронуть и подростков, и взрослых). Это связано с прогрессирующей неврологической дисфункцией и рефрактерными судорогами.

Большое количество случаев ЭС обозначены как идиопатические, большинство из которых заканчивается диагнозом эпилепсии.

Патофизиология

ЭС происходит, когда механизмы, которые прерывают припадок, терпят неудачу. Эта неудача может возникнуть из-за чрезмерного и аномально постоянного возбуждения или неэффективного ингибирования.

Было показано, что на животных моделях активность судорог> 30 минут вызывает повреждение головного мозга, особенно в лимбических структурах, таких как гиппокамп. Этот ущерб во многом обусловлен накоплением возбуждающих нейротрансмиттеров, особенно глутамата. Другие способствующие механизмы повреждения нейронов включают гипертермию, гипоксию, лактоацидоз и гипогликемию.

Классификация

Широко распространенная классификация ЭС основана на клинических и электрографических характеристиках пациента.Клинически определяется наличием или отсутствием двигательной активности (генерализованным или очаговым) и интактности сознания. Общепринятая классификация видов приступов соответствует классификации Международной лиги по борьбе с эпилепсией (ILAE).

При выраженных двигательных симптомам:
  • Генерализованный тонико-клонический ЭС или очаговый прогрессирующий тоникоклонический ЭС
    • Ранее известный как генерализованный судорожный ЭС (GCSE)
    • Пациенты проявляют пароксизмальную или непрерывную тонико-клоническую двигательную активность, которая может быть симметричной или асимметричной. Этот тип ЭС включает первичные генерализованные судороги (генерализованные тонико-клонические судороги) и вторично генерализованные судороги (очаговое прогресирование к двусторонним тонико-клоническим судорогам).
  • Очаговый без потери сознания моторный ЭС
    • Ранее известный как простой парциальный ЭС
    • Двигательные судороги, которые локализуются в той части тела, в которой они происходят. Пациенты обычно проявляют очаговую клоническую активность. Непрерывная двигательная активность с сохраненным сознанием может быть устойчивой (известной как epilepsia partialis continua), возможно, длительностью в нескольких часов, дней или даже дольше.
Без выраженных двигательных симптомов:
  • С потерей сознания когнитивный ЭС
    • Ранее известный как не судорожный ЭС
    • Пациенты проявляют широкий спектр клинических проявлений, в том числе комы, притупления болевой чувствительности, дезориентации, измененную эмоциональную реакцию, аномальное поведение, бредовые иллюзии, галлюцинации и паранойи.
  • Отсутствие ЭС
    • Пациенты могут иметь слабовыраженную дезориентацию или измененное поведение, но все же могут ходить и взаимодействовать. Может быть типичным, атипичным или с миоклонусом. При малых припадках судороги отсутствуют.
  • Очаговый с потерей сознания ЭС
    • Ранее известный как комплексный парциальный ЭС
    • У пациентов проявляются нарушение сознания, с или без других симптомов (т. е. сенсорных, вегетативных, поведенческих).
  • Очаговый без потери сознания ЭС
    • Ранее известный как простой парциальный ЭС
    • Пациенты сохраняют сознание с сохранением сенсорных, вегетативных, когнитивных или других эмпирических симптомов. В эту категорию попадают продолжительные ауры приступа (ауры континуумы).

В 2009 и 2017 годах целевая группа, поддерживаемая ILAE, выпустила отчеты, которые пересмотрели систему терминологии и классификации, используемую для описания отдельных случаев судорог и эпилептических синдромов. Они не изменили общий подход к диагнозу и лечению судорог и эпилепсии, но изменили номенклатуру: «фокальная» заменила «частичную»; «без потери сознания» заменила «простой»; и «с потерей сознания» заменила «комплексную».

Диагностика

Клиническая картина ЭС сильно варьируется. Большинство типов связаны с полным или частичным изменением сознания, что ограничивает сбор анамнеза, обращаясь к членам семьи или друзьям. Непосредственно связанный с болезнью медицинский анамнез включает соблюдение приема препарата, недавние болезни, анамнез алкоголизма и недавнее употребление наркотиков в рекреационных целях. Знание этих потенциальных провоцирующих факторов может помочь направить на экстренное лечение ЭС. Кроме того, поскольку ЭС в большинстве случаев считается чрезвычайной ситуацией, ABCDE оценка и клиническое обследование должны предшествовать полному сбору анамнеза.

Генерализованный судорожный ЭС

Пациентов с генерализованным ЭС обычно доставляют в отделение неотложной медицинской помощи каретой скорой помощи. Характерно, что на обследовании обнаруживается пациент с интермиттирующими или непрерывными судорогами, первоначально с тонизирующей и клонической фазами, часто сопровождаемый слабо выраженной двигательной активностью.

Моторная активность может стать асимметричной, асинхронной или прерывистой Предварительный анамнез эпилепсии или ЭС поможет клиницисту подтвердить диагноз. Это состояние легко распознается врачами из-за его выраженного двигательного проявления. Чтобы предотвратить серьезные осложнения и смерть, назначают неотложное лечение. Когда двигательная активность снижается, необходим ЭЭГ мониторинг, чтобы провести различие между постоянным слабо выраженным ЭС и постиктальной дезориентацией. В этом случае настоятельно рекомендуется консультация невролога.

Не судорожный ЭС

Пациенты с очаговой потерей сознания (ранее сложным парциальным) не судорожным ЭС обычно поступают с измененным сознанием. Они также могут проявлять измененную или необъяснимую деятельность, такую как автоматизм лица или конечности, дистоническая поза и возбужденность. Напротив, пациенты с формой абсанса не судорожного ЭС обычно поступают с дезориентацией или затуманенным сознанием, без видимой двигательной активности.

Помимо изменения поведения или аффекта, остальная часть неврологического осмотра может быть не очаговой. Поскольку моторные данные ограничены или даже отсутствуют, обычно назначается мониторинг ЭЭГ для подтверждения диагноза. В этом случае настоятельно рекомендуется консультация по неврологии.

Очаговый без потери сознания ЭС

В случае очагового без потери сознания ЭС (ранее простой парциальный ЭС) пациент обычно поступает с непрерывной односторонней или очаговой клонической активностью с четким сознанием. Осмотр также может быть в норме при сенсорных или вегетативных судорогах, поскольку это субъективные чувства. В других редких случаях пациент может иметь изолированную афазию. Анамнез очаговых структурных поражений головного мозга может указывать на этот диагноз. В некоторых случаях ЭЭГ может помочь в подтверждении диагноза. Дети с прогрессирующими неврологическими и рефрактерными судорогами должны иметь серийные МРТ мозга для оценивания типичных атрофических изменений энцефалита Расмуссена.

Простой парциальный ЭС редко считается неотложным медицинским состоянием. Однако простой парциальный ЭС иногда может быть тяжелым инвалидизирующим повреждением. Мозговая визуализация может выявить структурное поражение, объясняющее происхождение этих судорог. В случае фармакорезистентности или структурных повреждений настоятельно рекомендуется неврологическая консультация.

Диагностические тесты

Необходимо проверить жизненно важные признаки, в том числе состояние оксигенации, пульсоксиметрия (при необходимости ABG), а также уровень глюкозы в сыворотке. Необходимо получить ЭКГ и отправить кровь для проверки функции печени, почечной функции, электролитов, кальция, фосфора, магния, FBC, токсикологии и уровней противосудорожной сыворотки. СТ головы может быть назначено при подозрении на структурное поражение, такое как инсульт, абсцесс или травма. В случае иммуносупрессии или при наличии признаков менингизма (лихорадка, жесткость шеи) назначается люмбальная пункция.

Непрерывный мониторинг ЭЭГ необходим для диагностики и лечения ЭС, для:

  • Быстрая диагностика у пациентов без явной судорожной активности
  • Руководящие принципы лечения
  • Прогноз

Генерализованные судорожные ЭС и не судорожные ЭС — это неврологические чрезвычайные состояния, требующие неотложного лечения. Ни один из диагностических тестов не должен мешать или задерживать лечение.

Диагностические исследования

Исследование Результат
Уровень противосудорожного лекарственного препарата в крови
  • У пациентов с известной эпилепсией не достаточное соблюдение предписаний является самой распространенной причиной ЭС.
  • Могут быть субтерапевтическими или отсутствовать
Токсикологический скрининг
  • Токсикология должна проводиться во всех случаях, чтобы выявить злоупотребление / передозировку веществ, которые могут привести к судорогам и ЭС.
  • Может быть положительным для алкоголя или потенциально эпилептогенного вещества
Комплексный биохимический анализ крови
  • Тяжелая степень электролитного дисбаланса, гипогликемия и гипергликемия поддаются лечению и являются обратимыми причинами судорог и ЭС.
  • Может показать аномальную глюкозу или другие аномалии электролита
Развернутый анализ крови
  • Аномальные результаты FBC могут пролить свет на причину ЭС. Например, низкий уровень тромбоцитов может указывать на внутричерепное кровоизлияние, или повышенный уровень белых клеток могут указывать на инфекцию как причину.
  • Могут проявляться аномальные уровни красных или белых клеток и тромбоцитов
ЭКГ
  • Аритмии или сердечная ишемия могут быть результатом пролонгированного ЭС (и, в редких случаях, его причины). Раннее лечение этих потенциальных осложнений имеет первостепенное значение.
  • Может показать ненормальный сердечный ритм или характерные симптомы сердечной ишемии
Электроэнцефалография (ЭЭГ)
  • ЭЭГ будет иметь более высокую диагностическую значимость при оценке не судорожного ЭС и при контроле реакции на лечение, когда пациент находится в ятрогенно коматозном состоянии.
  • Наличие иктального разряда подтвердит диагноз постоянного скрытого генерализованного ЭС.
  • В абсанс ЭС обычно присутствуют непрерывные импульсноволновые разряды, тогда как в комплексном парциальном ЭС обычно наблюдаются ритмические или полуритмические очаговые разряды.
  • При психогенных не эпилептических судорогах (PNES) ЭЭГ является нормальной во время атак. Обычно наблюдаются чрезмерные артефакты мышц и движений.
  • Интермиттирующие или непрерывные очаговые или генерализованные иктальные разряды
КТ головы
  • По сравнению с МРТ, КТ быстрее и легче делать в отделении неотложной медицинской помощи, чтобы исключить структурные поражения.
  • Могут показать кровоизлияние, признаки ишемических инсультов, отеков и опухолей, гидроцефалия
МРТ головного мозга
  • Обычно не назначается при остром состоянии. Последовательное сканирование может демонстрировать изменения, указывающие на энцефалит Расмуссена у пациентов (обычно детей) с простыми парциальными приступами, связанными с прогрессирующим, постоянным неврологическим заболеванием.
  • Могут показать кровоизлияние, признаки ишемических инсультов, отеков и опухолей; гидроцефалия; серийное сканирование, показывающее распространение изменений сигнала и атрофии в пораженных полушариях, при подозрении на энцефалит Расмуссена

Дифференциальная диагностика

Заболевание Дифференциальные признаки/симптомы Дифференциальные обследования
  • Психогенный не эпилептический ЭС
  • Определен как пролонгирующие или повторяющиеся эпизоды психогенных не эпилептических судорог.
  • Может представлять собой сильные моторные проявления, имитирующие генерализованный судорожный ЭС (более распространенный) или скрытые безответные явления, имитирующие не судорожный ЭС (менее распространенный).
  • Физические признаки, которые могут содействовать психогенному не эпилептическому ЭС, — это постоянно закрытые глаза, переменная степень реакции, асинхронная и прерывистая двигательная активность, толкающие движения тазом, отсутствие постиктального состояния и пролонгированная длительность атаки. Предварительный психиатрический анамнез также способствует диагнозу психогенного не эпилептического ЭС.
  • Единственный способ дифференцировать эпилептический от не эпилептического ЭС— это видео-ЭЭГ.
  • Запись видео-ЭЭГ психогенного не эпилептического состояния не покажет эпилептиформной активности.
  • Делирий
  • Это острое состояние когнитивного и перцептивного спада может имитировать не судорожный ЭС. В своем более широком определении он может включать все состояния измененного сознания или дезориентацию, которые обычно называют энцефалопатией.
  • Энцефалопатия может быть на фоне метаболических, токсических или инфекционных причин.
  • Различие между не судорожным ЭС и энцефалопатией может быть сложной задачей даже для хорошо подготовленного эпилептолога. ЭЭГ диаграммы часто сбивают с толку, особенно в случае метаболических энцефалопатий, таких как печеночная или почечная.
  • Лабораторные данные, такие как высокие аминотрансферазы печени или аммиак в сочетании с клиническими и ЭЭГ изменениями, могут помочь в установлении правильного диагноза.
  • Настоятельно рекомендуется проводить ЭЭГ у пациентов с острыми психическими изменениями.

Лечение

Лечение судорожного ЭС, наиболее распространенного типа ЭС, следует начинать немедленно, чтобы предотвратить неврологические повреждения и смерть. Судорожный ЭС считается неврологическим чрезвычайным состоянием, поскольку несет высокий риск смертности и заболеваемости. Увеличение продолжительности судорожного ЭС также коррелирует с большей рефрактерностью к терапии, имея в последствии более низкий результат. Основные цели неотложного лечения включают прекращение судорожной активности и защиту дыхательных путей; осложнения следует предотвращать и лечить. Базовые условия следует лечить одновременно, особенно если они содействуют ЭС. Лечение других форм ЭС зависит от диагностируемого подтипа.

Поддерживающие мероприятия

Лечение должно быть одновременно с клиническим оцениванием и исследованиями. Лечение судорожного и не судорожного ЭС должно начинаться с основных мер по обеспечению жизнедеятельности (дыхательных путей, дыхания, кровообращения, инвалидности и неврологической оценки), как и при любой другой острой неотложной медицинской ситуации.

Дыхательные пути пациента должна быть защищены. Несмотря на кратковременную гипоксию, большинство пациентов исправно дышат во время ЭС, если дыхательные пути чисты. Обеспечение безопасности дыхательных путей может быть сложным во время продолжающихся судорог. Нервно-мышечная блокада, как вариант, выбирается только в крайних случаях. Следует использовать лекарство короткого действия, такое как векуроний. Предпочтительны нервномышечные блокаторы короткого действия, потому что они позволяют оценивать постоянные судороги сразу после интубации.

100% кислород должен быть доставлен через носовую канюлю или нереверсивную маску. Необходимо проверить жизненно важные признаки:

  • Пассивное охлаждение следует использовать, если температура тела превышает 40°C. При ЭС гипертермия чаще всего является результатом активности припадка, а не возникает на фоне основных инфекций.
  • Гидратация и вазопрессоры следует использовать, если есть гипотония.

Следует установить внутривенный доступ и отправить кровь для лабораторных исследований (функции печени, функции почек, электролиты, кальций, фосфор, магний, FBC, токсикология и уровень противосудорожной сыворотки).

Необходимо измерять уровень глюкозы в сыворотке крови и вводить тиамин, за которым следует глюкоза, если есть беспокойство по поводу дефицита тиамина и гипогликемии (например, подозрение на злоупотребление алкоголем). В крайних случаях ацидоза следует использовать бикарбонат.

Генерализованный судорожный ЭС

Каскад лечения направлен на прекращение клинических и электрографических судорог.

  • Внутривенный лоразепам является наиболее часто используемой начальной терапией. Внутривенный диазепам является альтернативой внутривенному лоразепаму; внутримышечный мидазолам можно вводить быстро и, по крайней мере, он столь же безопасен и эффективен, как внутривенный лоразепам для прекращения судорог в догоспитальной обстановке. Ректальный диазепам является альтернативой, если нет внутривенного доступа, и внутримышечный мидазолам недоступен; обычно используют в домашних условиях при эпилепсии у детей. Интраназальные или буккальные препараты мидазолама становятся широко доступными и являются полезной альтернативой для домашнего использования или, если нет доступа к внутривенному введению. Доза-зависимая депрессия сознания и активности дыхательного центра могут быть результатом применения бензодиазепинов. Более высокие дозы бензодиазепинов могут потребоваться для прерывания ЭС у пациентов, которые постоянно принимают бензодиазепины или барбитураты (из-за возможной перекрестной толерантности), эти препараты следует принимать с осторожностью, поскольку депрессия ЦНС может быть обострена.
  • Если бензодиазепины не останавливают приступы, следующей линией терапии являются фенитоин, фосфенитоин, вальпроевая кислота или леветирацетам. Введение фенитоина может привести к раздражению вены и повреждению ткани, если неразбавленный препарат вводят через венозный катетер с малыми отверстиями. Кроме того, редкое осложнение внутривенного применения фенитоина — это пурпурный перчаточный синдром: темное обесцвечивание, которое простирается от места инъекции до дистальной конечности, связанное с болью и отеком. Фосфенитоин является водорастворимым пролекарством фенитоина, который имеет меньше осложнений, связанных с инфузией, но стоит значительно дороже. Гипотония и аритмии могут возникать вследствие фенитоина и фосфенитоина при инфузии больших доз препарата.
  • Если вышеуказанное не прерывает ЭС, могут быть даны дополнительные дозы выбранного внутривенного противосудорожного препарата (т. е., фенитоина, фосфенитоина, вальпроевой кислоты или леветирацетама).
  • Если ЭС сохраняется, может быть назначен фенобарбитал. Однако, если длительность течения ЭС пролонгируется, этот шаг иногда опускают и следует начать общую анестезию. Следует отметить, что доза-зависимая депрессия сознания и активность дыхательного центра могут быть результатом использования бензодиазепина и барбитурата.
  • Если ЭС сохраняется, следующим шагом является интубация и начало общей анестезии. Пациенту должна быть обеспечена вентиляция, ему необходим непрерывный мониторинг ЭЭГ одновременно с началом проведения общей анестезии. Поддерживающие дозы противосудорожных препаратов следует продолжать. Мидазолам и пропофол являются лучшими исходными агентами для общей анестезии, но могут использоваться другие агенты, включая пентобарбитал и тиопентал (примечание: пентобарбитал является активным метаболитом тиопентала).

Непрерывный ЭЭГ мониторинг необходим пациентам, которые:

  • Получают нейромышечные блокаторы длительного действия
  • Получают начальные дозы противосудорожных препаратов, но остаются без сознания
  • Имеют рефрактерный ЭС, требующий более продолжительной терапии.

С помощью ЭЭГ следует часто проверять и корректировать дозу анестетика.

  • Первичная цель: прекращение на ЭЭГ иктального выброса.
  • Вторичная цель: паттерн подавления вспышки (если давление стабильно).

Дозу препарата для общей анестезии необходимо уменьшить после как минимум 12 часов применения. Если судороги повторяются клинически или электрографически, введение препаратов следует возобновить еще на 12–24 часа. Если развивается гипотония, для лечения следует использовать допамин или добутамин.

Не судорожный ЭС

Генерализованные или очаговые с потерей сознания:

  • Тот же подход, что и при генерализованном ЭС. Валпроевая кислота может использоваться вместо фенобарбитала у детей.

Абсанс:

  • Лоразепам, диазепам или вальпроевая кислота внутривенно являются процедурами первой линии. Другие варианты включают внутримышечный или внутривенный мидазолам, или пероральный клобазам. Сообщалось также, что внутривенный леветирацетам и внутривенный лакозамид прекращают абсанс эпилептического статуса. фенитоин и фосфенитоин не должны использоваться.

Очаговый без потери сознания ЭС

Потенциальные причины очагового без потери сознания ЭС (ранее простого парциального) многочисленны, и лечение должно строиться с учетом основной этиологии. Использование противосудорожных средств представляет собой вмешательство первой линии. Это либо прервет очаговые припадки, либо, по крайней мере, поможет предотвратить их воспроизведение. Некоторые врачи сначала предпочитают фенитоин и фенобарбитал, но могут быть использованы другие противосудорожные средства.

Очаговый без потери сознания ЭС редко считается неотложным медицинским состоянием. Однако следует отметить, что очаговый без потери сознания ЭС иногда может быть тяжелым инвалидизирующим повреждением и, в этом случае, агрессивное вмешательство оправдано. Мозговая визуализация может выявить структурное поражение, объясняющее происхождение этих судорог. В случае фармакорезистентности или структурных повреждений настоятельно рекомендуется неврологическая консультация.

Список источников
  • Gastaut H. Classification of status epilepticus. In: Delgado-Escueta A, Wasterlain C, Treiman D, et al. Status epilepticus: Mechanisms of brain damage and treatment. New York, NY: Raven Press; 1983:15-35.
  • Hauser WA. Status epilepticus: epidemiologic considerations. Neurology. 1990 May;40(5 suppl 2):S9- S13.
  • Pellock JM. Overview: definitions and classifications of seizure emergencies. J Child Neurol. 2007 May;22(5 suppl):S9-S13.
  • Glauser T, Shinnar S, Gloss D. Evidence-based guideline: treatment of convulsive status epilepticus in children and adults: report of the Guideline Committee of the American Epilepsy Society. Epilepsy Curr. 2016 Jan-Feb;16(1):48-61.
  • Cascino GD. Generalized convulsive status epilepticus. Mayo Clin Proc. 1996 Aug;71(8):787-92.
  • Towne AR, Garnett LK, Waterhouse EJ, et al. The use of topiramate in refractory status epilepticus. Neurology. 2003 Jan 28;60(2):332-4.
  • Koubeissi M, Alshekhlee A. In-hospital mortality of generalized convulsive status epilepticus: a large US sample. Neurology. 2007 Aug 28;69(9):886-93.
  • BMJ