Симптомы и лечение мастоцитоза у детей и взрослых

Мастоцитоз Q82.2 — МКБ10

Миелопролифиративное заболевание, характеризующееся наличием избыточного количества нормальных, активных тучных клеток. Обычно они содержатся в коже, но иногда системно поражают другие органы. Часто диагностируют через несколько лет от начала заболевания, иногда это приводит к фатальным последствиям.

Мастоцитоз случается в любом возрасте: у младенцев и пожилых людей. Симптоматика мастоцитоза возникает тогда, когда фармакологические или физические раздражители вызывают дегрануляцию тучных клеток с выделением гистамина, простагландинов, лейкотриенов и других медиаторов. Эти эпизодические атаки проявляются гиперемией кожи и крапивницей, а в крайних случаях — коллапсом, который может представлять угрозу для жизни.

Классификация и эпидемиология

Увеличение количества тучных клеток в коже бывает:

Увеличение количества тучных клеток в костном мозге, ЖКТ, печени, селезенке, ЦНС, сердце или крови встречается реже, чем поражения кожи.

Частота этой патологии составляет один случай на 1000-8000 новых пациентов дерматологической клиники. Мастоцитоз поражает представителей всех рас, мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой. Пик заболеваемости приходится на первый год жизни и раннее детство, а второй пик — на средний возраст. Течение заболевания может быть доброкачественным, с минимальным транзиторной симптоматикой, которая может никогда не заставить больного обратиться за медицинской помощью, или представлять угрозу для жизни больного.

Кожный мастоцитоз

На кожный мастоцитоз приходится 90% случаев мастоцитоз, которые не связаны с гематологическими заболеваниями. Частый вид кожного мастоцитоза — пигментная крапивница, встречающаяся примерно у 2/3 пациентов с этой патологией. Заболевание может проявиться при рождении, в первые месяцы жизни или в любом возрасте после рождения. Примерно у трети пациентов характерны высыпания впервые появляются во взрослом возрасте.

Пигментная крапивница

Желтовато-коричневые или красно-коричневые макулы, типичные для пигментной крапивницы, сначала появляются на туловище и быстро распространяются симметрично в центральном направлении. Ладони, стопы, лицо и скальп обычно остаются чистыми. Элементы сыпи могут быть небольшого размера и напоминать веснушки или превращаться в папулы, узелки или бляшки. Возможно поражение слизистых. После действия физических раздражителей (тепла, холода или давления) возникает локализованная крапивница (симптом Дарьера). После физического раздражения часто возникает генерализованный или локальный зуд, дермографизм, локализованная эритема и генерализованная гиперемия кожи. Пузыри, буллы (редко с локальным кровоизлиянием) и поверхностные эрозии встречаются только у пациентов в возрасте менее 2 лет. Если не возникает суперинфекция, рубцы образуются редко.

У пациентов с большим количеством тучных клеток бывает боль в животе, тошнота, рвота и диарея, тяжесть которых может повлечь мальабсорбцию. Также мастоцитоз может сопровождаться головной болью, артериальной гипотензией, которая приводит к головокружению, геморрагическим диатезом, язвенной болезнью желудка и психологическими изменениями, такими как раздражительность и нарушение концентрации.

Если пигментная крапивница начинается до 1-летнего возраста или в раннем детстве, у 50% пациентов поражения кожи может постепенно уменьшиться до пубертатного возраста. В остальных отмечается значительное улучшение, сыпь исчезает, а частота и тяжесть симптоматики уменьшаются. В отличие от заболевания у детей, пигментная крапивница, которая началась во взрослом возрасте, сохраняется в течение всей жизни пациента.

Солитарная мастоцитома

Солитарные мастоцитомы чаще встречаются у новорожденных и детей, чем у взрослых. У взрослых они бывают редко, потому что выздоровление обычно случается в ранние периоды жизни. Узел обычно бывает большого размера (3-4 см), часто возникает на конечностях, симптом Дарьера положительный. Поскольку количество тучных клеток увеличена незначительно, системная симптоматика бывает нечасто. Вторичные мастоцитомы также бывают нечасто; если они появляются, то обычно не позже, чем через 2 месяца от появления первого поражения.

Диффузный кожный мастоцитоз

Это редкая форма кожного мастоцитоза у детей, которая преимущественно встречается у детей менее 3 лет. После рождения кожа младенца может выглядеть нормальной, но быстро возникает генерализованное утолщение, напоминающее лимонную корочку. Часто возникают буллы и волдыри, тяжелая системная симптоматика. Как правило, наступает спонтанное выздоровление, хотя содержится риск персистенции заболевания и развития системной симптоматики, удерживаться после достижения пубертатного возраста.

Персистирующая пятнистая эруптивная телеангиэктазия

Редкое заболевание, которое диагностируют в основном у взрослых. Такое название заболевания отражает то, что эта форма мастоцитоз не сопровождается зудом. Элементы сыпи меньшего размера, чем при пигментной крапивнице.

Системный мастоцитоз

Согласно критериям ВОЗ, для установления диагноза системного мастоцитоз необходимо наличие одного большого или трех малых критериев:

 Большой критерий :

• мультифокальные инфильтраты тучных клеток в костном мозге и / или других органах (кроме кожи)

 Малые критерии :

• начальный общий уровень триптазы превышает 20 нг / мл
• > 25% тучных клеток в аспирате костного мозга или биоптате ткани с атипичной веретенообразной формой клеток;
• экспрессия CD 25 или CD 2 на тучных клеток костного мозга, крови или других пораженных тканях;
• выявление мутации кодона 816 c- kit в крови, костном мозге или других пораженных тканях.

Системный мастоцитоз может сопровождаться поражением кожи, но не всегда. Системное поражение может предшествовать развитию пигментной крапивницы (имеется у 85% пациентов с системным мастоцитозом), но чаще возникает после сыпи. С возрастом частота системного поражения возрастает, достигая 15-30% взрослых пациентов с кожными проявлениями

Возможны проявления системного мастоцитоз:

Пациенты с системным заболеванием часто жалуются на кратковременные вспышки крапивницы, гиперемии кожи, зуда, сердцебиение, боли, головокружение, ринорея, тошноты, рвоты, спастического или жгучей боли в животе после употребления горячей, холодной или острой пищи. Часто бывает гастрит, эзофагит и язвенная болезнь желудка. Обычно после приступа наступает период летаргии.

Часто отмечается бессимптомное гепатоспленомегалия и лимфаденопатия. После кожи костный мозг является вторым частым органом-мишенью, его инфильтрация мастоцитами может вызвать боль в костях, анемию и патологические переломы. Поражение костей также может проявляться остеосклерозом и остеопорозом.

Установление диагноза

Диагностировать мастоцитоз трудно, особенно у пациентов, у которых нет характерной сыпи и симптома Дарьера. Кроме того, многие врачи не знакомы с этим заболеванием и поэтому не могут заподозрить этот диагноз. Даже при подозрении на мастоцитоз результаты тестов могут быть ложноотрицательные за технических проблем.

Критерии для установления диагноза мастоцитоза:

Наличие всех трех критериев у каждого пациента не обязательно.

Биопсия

Если имеется поражение кожи, для подтверждения диагноза необходимо выполнить биопсию, поскольку симптом Дарьера НЕ патогномоничный. Для местной анестезии следует ввести анестетик без адреналина в участок биопсии (но не непосредственно в область биопсии). Задача травмы или инъекция адреналина может вызвать дегрануляцию тучных клеток, в результате чего их идентификация может стать усложненной. Поскольку с помощью окрашивания микропрепарата обычными красителями можно не обнаружить чрезмерного количества тучных клеток, необходимо применять специальные красители: толуидиновый синий, Романовского-Гимза.

В биоптате печени или костного мозга у пациентов с системным мастоцитозом часто обнаруживают избыточное количество тучных клеток.В направлении следует сообщить патологоанатома о подозрении диагноза мастоцитоза.

Изменения лабораторных показателей

Для системного мастоцитоза характерны следующие изменения лабораторных показателей:

• гипохолестеролемия (10-20% пациентов, вероятно, вследствие повышенного уровня гепарина),
• при системном заболевании —
  • тромбоцитопения, эозинофилия (12-25% пациентов),
  • повышение уровня щелочной фосфатазы и печеночных ферментов.

Если нет характерных пигментных элементов сыпи, следует выполнить биопсию буллы (при наличии).

У больных часто повышенный уровень циркулирующих биохимических медиаторов, особенно когда во время приступа активируется большое количество тучных клеток. Хотя для подтверждения диагноза мастоцитоза у детей применяют несколько биохимических исследований крови и мочи, одним из самых чувствительных является повышение уровня триптазы в плазме крови.

Другие индикаторы дегрануляции тучных клеток: хроническое повышение уровня гистамина и его метаболита — N-метилгистамину в крови и моче, наличие в моче хронически повышенного уровня метаболитов простагландина D ₂ и удлиненный частичное тромбопластиновое время, определенное сразу после приступа. Диагностическая ценность уровня гепарина в сыворотке крови невысока. У пациентов с кожной формой проведения тестов не обязательно.

Диагностический алгоритм

В таблице ниже представлены диагностический алгоритм для взрослых пациентов с подозрением на мастоцитоз. Кожный мастоцитоз у детей имеет доброкачественное течение. Поэтому другое обследование, кроме биопсии кожи, не требуется. При наличии системной симптоматики или если заболевание возникло после 5-летнего возраста, диагностическое обследование детей такое же, как взрослых.

Диагностический алгоритм для взрослых пациентов с подозрением на мастоцитоз

Если кожный мастоцитоз возникает во взрослом возрасте, для исключения первичного гематологического заболевания показана биопсия костного мозга, особенно у больных пожилого возраста с системной симптоматикой, лимфаденопатией или гепатоспленомегалией. Следует выполнить сцинтиграфию костей с технецием для оценки исходного состояния костей, чтобы не спутать с другой патологией костей. Для диагностики остеопороза показана денситометрия костей. Считают, что остеопороз у пациентов с мастоцитозом вызван повышенным уровнем простагландина D ₂ и гепарина.

Эндоскопия ЖКТ показана пациентам с симптоматикой верхних отделов пищеварительного тракта, резистентной к лечению. Для подтверждения диагноза системного мастоцитоз без поражения кожи пациентам показаны биопсия костного мозга и биохимические тесты. Риск наличия сопутствующего злокачественного образования у взрослых пациентов с мастоцитозом колеблется в диапазоне от 2% у больных, имеющих только пигментную крапивницу, до 70% в симптоматических пациентов пожилого возраста с системным мастоцитозом при отсутствии поражения кожи. Роль периодической диспансеризации четко не установлена, однако такой подход может быть полезным для того, чтобы иметь возможность регулярно выполнять развернутый общий анализ крови.

Лечение мастоцитоза

Пациенты с симптоматическим мастоцитозом должны знать о своих провоцирующие факторы и их избегать. В частности, следует полностью избегать чрезмерных температур, алкоголя и определенных медикаментов.

Цель фармакологического лечения мастоцитоз заключается в стабилизации клеточных мембран для уменьшения тяжести приступов и блокировки действия медиаторов воспаления. Другие подходы к лечению включают хирургическое удаление изолированных тучных клеток, топических применения кортикостероидов и псоралена с ультрафиолетом типа A (PUVA) для уменьшения пигментации множественных элементов сыпи. Специфического лечения этого заболевания нет, хотя у детей можно достичь клинического улучшения.

H1 и H2 — блокаторы

Для уменьшения зуда, эритемы, булл и крапивницы назначают антагонисты гистаминовых H ₁ -рецепторов: гидроксизин, доксепин и Хлорфенирамин. Также можно назначать неседативные антигистаминные препараты. Дозу титруют до достижения оптимального режима. Диспепсия неязвенной этиологии, которая иногда случается при мастоцитозе, часто исчезает под воздействием H ₁ блокаторов.

H ₂ блокаторы применяют для снижения кислотности желудочного сока, которая часто сопровождает сопутствующую язве у пациентов с системным мастоцитозом. Не все мастоциты имеют H ₁ рецепторы, поэтому H ₂ блокаторы также могут облегчать кожную симптоматику.

С помощью приема кромолина натрия в дозе 200 мг 4 раза в день орально можно уменьшить боль в животе и диарею. Хотя всасывание кромолина в кишечнике ограничено, доказано, что этот препарат уменьшает боль в костях и голове, одновременно улучшая когнитивную способность и облегчая кожную симптоматику. Улучшение состояния больного может наступить только через несколько недель лечения. Для снятия кишечных колик можно назначить антихолинергические препараты.

В случае анафилактической реакции следует назначить H ₁ — и H ₂ блокаторы. Пациенты с мастоцитозом должны носить медицинский браслет с предупреждением об этом заболевании и шприц, наполненный раствором адреналина. Неотложная помощь при шоке, связанном с мастоцитозом, такая же, как и у анафилактического шока. Часто необходимо вводить адреналин, антигистаминные, вазопрессоры и проводить инфузионную терапию.

Применение аспирина при мастоцитозе

Для снятия гиперемии, связанной с повышением уровня простагландинов во время приступа, назначают аспирин, однако следует учитывать свойство аспирина и других НПВП вызвать дегрануляцию клеток. Поэтому лечение аспирином показано пациентам с сердечно-сосудистым коллапсом, в которых профилактическое назначение H ₁ — и H ₂ блокаторов оказалось неэффективным. Терапию начинают в условиях стационара в низких дозах. До начала терапии аспирином пациент должен получать антигистаминные препараты.

PUVA-терапия

Применение PUVA-терапии имеет косметический эффект на поражение кожи и временное уменьшение симптоматики. Эффективность сильнодействующих кортикостероидов в форме топического нанесения или инъекций в элементы сыпи транзиторная, но такое применение кортикостероидов показано при солитарной мастоцитоме. Системное введение кортикостероидов может быть показано при тяжелом течении кожной формы мастоцитоза, мальабсорбции или асците на фоне системного мастоцитоза.

Кожный мастоцитоз у взрослых — клинический случай

Многие пациенты с мастоцитозом имеют длительный анамнез с хронической симптоматикой, которая иногда проявляется внезапными обострениями. Между началом симптоматики и установлением правильного диагноза проходит в среднем 10 лет. Из приведенного ниже клинического случая следует, как легко можно пропустить диагноз мастоцитоз у взрослых.

53-летняя пациентка обратилась к стоматологу по поводу дентального абсцесса, ей назначили пенициллин. Перед выходом из кабинета стоматолога она приняла две таблетки пенициллина. После этого она пошла на паркинг и села в автомобиль, который долгое время стоял на солнце. Она ехала к дому матери в течение 5 минут. Пациентка потом вспоминала, что во время езды ее тошнило и она чувствовала себя, «будто находилась в туннеле«. Сразу после приезда к матери она потеряла сознание. Мать вызвала бригаду скорой медицинской помощи.

Бригада медиков обнаружила у пациентки гиперемию кожи, профузное потоотделение, свистящее дыхание, она не реагировала на раздражители. Систолическое давление составляло 80 мм рт. ст. Назначено инфузию, оксигенотерапию, введено адреналин и одеты медицинские антишоковые штаны (MAST).

На момент прибытия в отделение неотложной помощи больная была в сознании. Давление составляло 52 мм рт. ст. Больная заявила, что когда она потеряла сознание в доме матери, у нее не было одышки, боли или чувство давления в груди. На ЭКГ обнаружено диффузные изменения сегмента ST, характерные для ишемии миокарда. Начато инфузию допамина, также введено метилпреднизолон, циметидин, димедрол и метоклопрамид. Введены две дозы адреналина. Артериальное давление увеличилось до 90/50 мм рт. ст. На повторной ЭКГ выявлены положительную динамику. Пациентка была госпитализирована в отделение интенсивной терапии для поддержания артериального давления и исключения инфаркта миокарда.

Впоследствии пациентка вспомнила о подобном эпизод потери сознания четыре года назад, хотя тот случай не был связан с приемом пенициллина. Тогда в результате серии атак, во время которых больная почти теряла сознание, она была госпитализирована, но впоследствии выписана без определенного диагноза. Она сообщила о сыпи, которая держалась в течение 7-8 лет, а после воздействия тепла и во время эмоционального стресса начинала чесаться и возникала гиперемия. Пациентка не принимала никаких лекарств и не имела лекарственной аллергии, ранее принимала пенициллин без проблем.

На момент прибытия в отделение интенсивной терапии давление пациентки составляло 90/55 мм рт. ст.; она получала инфузию допамина со скоростью 5 мкг / мин. Пульс составил 94 / мин; частота дыхания — 14 / мин; не было лихорадки и дистресс-синдрома.

При обследовании сердца и легких никакой патологии не выявлено. При пальпации живота — гепатоспленомегалия отсутствует. На коже была макулярная сыпь, больше элементов сыпи желто-коричневого и оранжево-розового цвета были обнаружены на ягодицах, туловище и бедрах (фото мастоцитоза ниже). При штриховом раздражении пигментированной кожи возникает симптом Дарьера (эритема и волдыри). Лабораторные показатели были нормальные, за исключением содержания калия на уровне 2,8 ммоль / л.

К следующему утру удалось постепенно отменить допамин, исключить инфаркт миокарда, ишемические изменения на ЭКГ прошли. Результаты ЭхоКГ и стрессового теста с таллием были в пределах нормы. Патологоанатом сначала описал результат гистологического исследования биопсии кожи в области сыпи как легкое воспаление, но после информирования о подозрении клинического диагноза выполнил окрас по Гимза-Романовскому и таким образом подтвердил диагноз мастоцитоза.

Предварительный диагноз на момент выписки из больницы: кожный мастоцитоз. Больной был назначен циметидин, лоратидин, пациентку научили пользоваться ручкой для инъекций адреналина, избегать алкоголя, пенициллина, аспирина и чрезмерной жары.