Острый панкреатит является одной из наиболее частых гастроинтестинальных патологий, требующих неотложной госпитализации. Ежегодно регистрируют 13-45 случаев острого панкреатита на 100 000 человек, в тяжелых случаях смертность от этого заболевания достигает 30%. Это обуславливает актуальность проблемы ведения пациентов с острым панкреатитом и необходимость доказательных данных по диагностике и лечению этой патологии.
Диагностика острого панкреатита
Установления диагноза острого панкреатита базируется на наличии 2 с 3 следующих критериев:
- клинический (боль в верхней части абдоминальной области);
- лабораторный (показатели сывороточной амилазы или липазы превышают верхнюю границу нормы более чем в три раза);
- визуализационные (данные компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования);
При госпитализации следует установить этиологию острого панкреатита на основе данных:
- детального анамнеза пациента (например, острый панкреатит в прошлом, известная желчнокаменная болезнь, употребление алкоголя, употребление лекарственных препаратов, известная гиперлипидемия, травма, недавняя инвазивная процедура, такая как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография)
- наличие заболеваний поджелудочной железы в семейном анамнезе;
- физикального обследования;
- лабораторного исследования сывороточных показателей (например, содержания ферментов, кальция, триглицеридов)
- визуализационные исследования (УЗИ правого верхнего квадранта).
У пациентов, у которых подозревают идиопатический острый панкреатит, после отрицательных результатов обследования на билиарную патологию, рекомендуется проведение эндоскопического ультразвукового исследования (ЭУЗИ), как первый шаг для выявления скрытого микролитиаз, новообразования или хронического панкреатита. Если результаты ЭУЗИ являются негативными, рекомендовано проведение магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ), как второй шаг для выявления редких морфологических нарушений. Следует провести компьютерную томографию брюшной полости. Если этиология остается невыясненной, особенно после второго нападения идиопатического панкреатита, следует рассмотреть целесообразность генетического консультирования.
Прогноз тяжести заболевания
Предиктором тяжелого течения острого панкреатита является наличие синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) при поступлении и персистирующий ССВР через 48 часов.
Во время госпитализации для предсказания клинического результата течения острого панкреатита рекомендуется 3-составной подход, который заключается в:
- оценке факторов риска со стороны пациента (например, сопутствующие заболевания, отклонения в индексе массы тела),
- стратификации клинического риска (например, персистирующий ССВР),
- мониторинга ответы на начальную терапию (например, отклонения показателей азота мочевины в крови, креатинина).
Визуализационные исследования
Показанием для первоначальной оценки с помощью компьютерной томографии при остром панкреатите могут быть:
- неопределенность диагноза;
- подтверждение тяжелого течения, базирующегося на клинических предикторов тяжелого острого панкреатита;
- отсутствие ответа на консервативное лечение или клиническое ухудшение.
Оптимальным временным отрезком для первоначальной оценки с помощью компьютерной томографии является не менее 72-96 часов после возникновения симптомов.
Компьютерная или магнитно-резонансная томография в дальнейшем в процессе ведения показаны при отсутствии клинического улучшения, при клиническом ухудшении или в случае рассмотрения целесообразности инвазивного вмешательства.
Рекомендуется проводить мультидетекторную компьютерную томографию с тонкой коллимацией и тонкими срезами (5 мм или меньше) с введением 100-150 мл неионического внутривенного контрастного материала со скоростью 3 мл/с в период панкреатической и / или порто-венозной фазы (время задержки 50 70 с). Во время последующего наблюдения обычно достаточной является оценка только в порто-венозную фазу. При использовании магнитного резонанса рекомендуется проводить аксиальное FS-T2 и FS-T1 сканирования до и после введения внутривенно гадолиния.
Интенсивная терапия
Пациенты с острым панкреатитом и наличием при поступлении критериев для проведения интенсивной терапии, а также с тяжелым острым панкреатитом (то есть персистирующей органной недостаточностью) должны лечиться в отделении интенсивной терапии.
Пациенты с тяжелым острым панкреатитом, а также лица, которые могут потребовать радиологического, эндоскопического или хирургического вмешательства, должны направляться в специализированные центры и лечиться в них.
Специализированными центрами для лечения острого панкреатита считаются больницы, полностью оснащены современным оборудованием, в том числе для проведения органозамещающей терапии и возможностью ежедневного (7 дней в неделю) проведения радиологических и эндоскопических вмешательств, ЭУЗИ, МРХПГ, хирургического вмешательства в случае некротизирующего панкреатита.
Ранняя инфузионная реанимация в течение первых 24 ч госпитализации в случае острого панкреатита ассоциируется с пониженной частотой персистирующего ССВР и органной недостаточностью.
Синдром абдоминальной компрессии определяется как наличие длительного внутриабдоминального давления> 20 мм рт. ст., который ассоциируется с новым появлением органной недостаточности.
Медикаментозное вмешательство при синдроме абдоминальной компрессии должно быть направлено на: объем забрюшинного пространства — органов брюшной полости; внутри- и внесосудистую жидкость; растяжение брюшной стенки. Инвазивное вмешательство следует использовать только после обсуждения с участием разнопрофильных специалистов у пациентов с длительным внутрибрюшным давлением> 25 мм рт. ст. с новым появлением органной недостаточности, которая не реагирует на медикаментозное вмешательство и назогастральную / ректальную декомпрессию. Подходы к инвазивному вмешательству включают чрескожное катетерное дренирования асцита, срединную лапаростомию, двустороннюю подреберную лапаростомию и подкожную фасциотомию белой линии живота. В случае хирургической декомпрессии забрюшинная полость и сальниковая сумка должны оставаться интактными для уменьшения риска инфекционного панкреатического некроза.
Для начальной инфузионной реанимации при остром панкреатите рекомендуется раствор Рингера лактата. В начале рекомендуется внутривенное введение растворов в дозе 5-10 мл / кг в час, пока не будет достигнуто целевых значений (см. Следующий пункт).
Для оценки ответа на инфузионную реанимацию следует отдать предпочтение подхода, который базируется на таких характеристиках (одной или более):
- неинвазивные клинические целевые показатели частоты сердечных сокращений <120 в 1 минуту, среднего артериального давления 65-85 мм рт. ст. (8,7-11,3 кПа) и диуреза> 0,5-1 мл / кг в час;
- определение инвазивных клинических целевых показателей вариации ударного объема и внутригрудного объема крови;
- биохимические целевые показатели гематокрита 35-44%.
Устранение волемических расстройств является одной из основных задач интенсивной терапии при остром панкреатите. При выборе эффективного и безопасного раствора заслуживают внимания препараты на основе гидроксиэтилкрахмала, для которых накоплен положительный опыт использования в клинической практике.
Предотвращения инфекционных осложнений
- Профилактика внутривенными антибиотиками не рекомендуется для предотвращения инфекционных осложнений при остром панкреатите.
- Селективная деконтаминация кишечника показала некоторую пользу в предотвращении инфекционных осложнений при остром панкреатите, но требуются дальнейшие исследования в этом вопросе.
- Профилактика пробиотиками не рекомендуется для предотвращения инфекционных осложнений при остром панкреатите.
Питание
- При прогнозируемо легком панкреатите пероральное питание может быть восстановлено, как только будет наблюдаться уменьшение абдоминальной боли и нормализация показателей воспаления.
- Зондовое питание должно быть первичной терапией у пациентов с прогнозируемо тяжелым панкреатитом, требующий нутритивной поддержки.
- При остром панкреатите для зондового питания могут быть использованы как элементные, так и полимерные смеси.
- Энтеральное питание при остром панкреатите может осуществляться через назоэюнальный или назогастральный зонд.
- Парентеральное питание может быть введено как терапия второй линии, если питание через назоэюнальный зонд не переносится и есть потребность в нутритивной поддержке.
Ведение пациентов с некротизирующим панкреатитом
Показания к оперативному вмешательству
Стандартными показаниями для вмешательства (радиологического, эндоскопического или хирургического) при некротизирующим панкреатите являются:
- клиническое подозрение или задокументирован инфекционный некротизирующий панкреатит с клиническим ухудшением, оптимально — когда некроз становится отграниченным;
- если нет задокументированного инфекционного некротизирующего панкреатита — длительная органная недостаточность в течение нескольких недель после начала острого панкреатита, оптимально — когда некроз становится отграниченным.
Рутинная чрескожная тонкоигольная аспирационная биопсия панкреатических скоплений для определения бактериального заражения не показана, так как клинические признаки (персистирующая лихорадка, повышение показателей маркеров воспаления) и данные визуализационные обследования (газ в перипанкреатической скоплениях) являются точными предикторами инфицированного некроза у большинства пациентов. Хотя наличие инфицирования может быть подтверждено результатами тонкоигольной аспирационной биопсии, есть риск ложноотрицательных результатов.
Показаниями к оперативному вмешательству (радиологического, эндоскопического или хирургического) при стерильном некротизирующим панкреатите являются:
- длительная обструкция пилорического отверстия, кишечника или желчевыводящих путей через объемное влияние отграниченного некроза (условно> 4-8 недель после начала острого панкреатита)
- персистирующие симптомы (боль, постоянное недомогание) у пациентов с отграниченным некрозом без признаков инфекции (условно> 8 недель после начала острого панкреатита)
- синдром разобщенного панкреатического протока (полное «перерезания» протоки при наличии панкреатического некроза) с персистирующими симптоматическими (боль, обструкция) скоплениями с некрозом без признаков инфекции (условно> 8 недель после начала острого панкреатита).
Время, когда следует провести вмешательство
У пациентов с доказанным или подозреваемым инфекционным некротизирующим панкреатитом инвазивное вмешательство (чрескожное дренирования) следует отложить, если возможно, по меньшей мере на 4 недели после начала возникновения симптомов — чтобы скопления стали отграниченными.
Согласно имеющимся данным, хирургическая некрэктомия в идеале должно быть отложена до момента, когда скопление станут отграниченными, обычно через 4 недели после начала панкреатита, у всех пациентов с некротическими осложнениями. Не выявлено подгрупп пациентов, которые могли бы получить пользу от более раннего или более позднего проведения вмешательств.
Холецистэктомия (или эндоскопическая сфинктеротомия)
Холецистэктомия при учетной госпитализации по поводу билиарного панкреатита легкой степени безопасна и рекомендованная. Отложение холецистэктомии ассоциируется со значительным риском повторной госпитализации в связи с билиарными событиями, особенно рецидивом билиарного панкреатита.
Холецистэктомию следует отложить у пациентов с перипанкреатическими скоплениями к времени, когда они исчезнут, или если скопление персистирует более 6 недель, когда можно будет безопасно провести холецистэктомию.
У пациентов с билиарным панкреатитом, которым провели сфинктеротомию и предоставляемых для хирургического вмешательства, рекомендуется проведение холецистэктомии, так как сфинктеротомия предотвращают рецидивы билиарного панкреатита, но не заболеванием желчного пузыря, связанным с наличием камней: билиарных колик и холецистита.