Нервная булимия: клинические рекомендации диагностики и лечения

Ключевые положения

• Нервная булимия часто встречается у женщин, обращающихся к врачу первичного звена медицинской помощи; приблизительно у пяти из ста женщин, обращающихся за консультацией к терапевту, имеется нервная булимия или похожее нарушение пищевого поведения (расстройство булимического типа)
• Большинство лиц с нервной булимией не испытывает физического недомогания. Однако при злоупотреблении слабительными средствами, диуретиками либо препаратами обоих этих типов, а также при самостоятельном вызывании рвоты, повышается риск обезвоживания организма и развития аритмий.
• При лечении нервной булимии методом выбора в большинстве случаев является когнитивно-поведенческая терапия. У некоторых пациентов эффективны относительно непродолжительные, модифицированные курсы такой терапии, иногда требуется более интенсивное психотерапевтическое лечение.
• Прием антидепрессантов позволяет уменьшить компульсивное переедание, однако, такая терапия менее приемлема по сравнению с когнитивно-поведенческой терапией.

Что представляет собой это заболевание?

Нервная булимия — это расстройство питания, которое характеризуется повторяющимися эпизодами неконтролируемого переедания. Такое переедание называется компульсивным. Диагноз «нервная булимия» может быть поставлен, если эпизоды компульсивного переедания наблюдаются не менее двух раз в неделю.

Компульсивное переедание ведет к усилению боязни набрать лишний вес и влечет за собой циклически повторяющиеся радикальные действия, направленные на коррекцию массы тела, в частности следующие:

• самостоятельное вызывание у себя рвоты,
• злоупотребление слабительными средствами,
• голодание,
• избыточные физические упражнения.

У кого развивается это заболевание?

В Западных странах нервная булимия наблюдается приблизительно у 1-2% молодых женщин. Этому заболеванию подвержены все социально-экономические группы населения. Каждый десятый больной булимией — мужчина. Лечение нервной булимии у мужчин в большинстве аспектов аналогично терапии, проводимой у женщин. Однако у мужчин нарушения пищевого поведения чаще остаются незамеченными, в связи с чем их лечение начинается позже. Кроме того, по сравнению с женщинами мужчины чаще прибегают к физическим упражнениям и реже к «очистительным процедурам».

Специфичные факторы риска:

• ожирение у больного (детское ожирение) или у его родителей;
• применение ограничивающих диет;
• критические замечания, касающиеся своей массы тела, фигуры, либо и того и другого;
• нарушения пищевого поведения семейного характера;
• низкая самооценка.

Менее специфические (однако важные) факторы риска:

• наличие в анамнезе сексуального или физического насилия;
• наличие психических расстройств у родителей, преморбидные психические расстройства, в особенности социофобия;
• проблемы, связанные с родителями, в частности завышенные ожидания родителей, недостаток внимания с их стороны, гиперопека; а также травмирующие события, пережитые в детстве, например смерть родителя, родительский алкоголизм;
• раннее половое созревание.

Имеются немногочисленные данные когортных исследований и клинических исследований по заболеваемости о том, что на протяжении последних 50 лет наблюдается рост заболеваемости нервной булимией, а также небольшое увеличение частоты случаев нервной анорексии среди молодых женщин.

Как поставить диагноз?

История болезни

Первые признаки заболевания обычно появляются в подростковом возрасте. Именно в этом возрасте чаще всего начинаются нарушением режима питания и возникает озабоченность лишним весом. Важно понять контекст, в котором появилось расстройство, и определить факторы риска.

Обычно пациенты охотно описывают свой режим питания и рассказывают о количестве принимаемой пищи. Это необходимо для оценки степени патологии. Озабоченность лишним весом и своей фигурой влияет на самовосприятие и самоидентификацию.

Компульсивное переедание — это прием пищи в избыточных количествах, трудно поддающийся пониманию, исходя из социального контекста и связанный с ощущением потери контроля над собой.

Больные много занимаются физическими упражнениями, преимущественно с целью изменить к лучшему свою фигуру или сбросить лишний вес. Если такие пациенты тренируются для участия в соревнованиях, они обычно не снижают интенсивность тренировок после соревнований.

Повышенное внимание к питанию и диетам у них часто носит ригидный или ритуалистичный характер, и «нормальные» отступления от запланированного режима питания вызывают у них угнетенное состояние. В связи с этим страдающие пищевыми расстройствами начинают избегать приема пищи вместе с другими людьми и замыкаются в себе.

Симптомы булимии

Основные диагностические критерии :

• крайняя озабоченность своим весом, фигурой и воспринимаемым видом своего тела, пищей и питанием;
• систематическое компульсивное переедание в течение определенного периода времени;
• поглощенность вопросами питания и диеты;
• совершение радикальных действий, направленных на поддержание массы тела в норме, например вызывание у себя рвоты, применение диуретиков и слабительных средств, соблюдение жестких ограничивающих диет или голодание, избыточные физические упражнения.

При выраженной потере массы тела, поддерживаемой самим пациентом (например, при индексе массы тела <18), ставится диагноз нервной анорексии «с компульсивным перееданием и последующим очищением».

Осмотр

При общем осмотре патологии обычно не выявляется. «Очистительные процедуры», к которым прибегает пациент, могут иногда приводить к увеличению слюнных желез, из-за которого щеки выглядят «пухлыми».

Важно определить массу тела и рост пациента для расчета индекса массы тела (отношение массы в кг к росту в метрах в квадрате).

Физикальное обследование, в том числе измерение артериального давления, обязательно проводится у пациентов с дефицитом массы тела и/или прибегающих к «очищению». Такой осмотр нацелен на то, чтобы исключить осложнения (обезвоживание, аритмии, вызванные гипокалиемией, и т. п.).

Физикальное обследование должно включать следующее:

• взвешивание;
• измерение роста;
• осмотр лица для выявления симптома «пухлости» щек;
• измерение артериального давления;
• определение уровня гидратации организма;
• определение ЧСС.

Обследование

По результатам исследований отклонений от нормы обычно также не выявляется. Проводить исследования целесообразно у пациентов с дефицитом массы тела и/или прибегающих к «очищению», в целях исключения осложнений. Метаболические и прочие нарушения в таких случаях достаточно полно описаны у Williams et al.

Самостоятельно вызываемая рвота, а также избыточный прием диуретиков и слабительных могут приводить к обезвоживанию, снижению уровня калия в организме и преренальной недостаточности. Всегда проверяйте у пациентов сывороточные уровни мочевины, креатинина, калия, электролитов; при жалобах на аритмию назначайте электрокардиографическое исследование. Гипокалиемия может проявляться увеличением высоты зубцов U и снижением сегмента ST. Пациентам, вызывающим у себя рвоту, следует рекомендовать пройти санацию полости рта, поскольку в таких случаях осложнением могут быть эрозии зубной эмали.

Следует провести следующие исследования:

• функциональное исследование почек для целях исключения дефицита калия вследствие самостоятельно вызываемой рвоты, а также злоупотребления диуретиками или слабительными;
• исследование состояния зубов;
• электрокардиографическое исследование на предмет гипокалиемии, которая последняя проявляется снижением сегмента ST и повышением зубца U.

Как лечить булимию. Психотерапия

Основными методами лечения являются психотерапия и терапия антидепрессантами.

Преимущества

Для лечения нервной булимии специально разработана методика когнитивно-поведенческой психотерапии. Она позволяет снизить частоту эпизодов компульсивного переедания с последующим принятием мер борьбы с лишним весом, уменьшить озабоченность своим весом и фигурой, а также облегчить другие симптомы, в частности депрессию.

Такая терапия проводится в три этапа, которые перекрывают друг друга:

• Этап первый — предоставление пациенту информации об эпидемиологии, клинических признаках, этиологии, факторах риска и методах лечения нервной булимии. Пациент получает информацию и о когнитивно-поведенческой модели компульсивного переедания, в частности, о цикле переедания с последующими «очистительными» мерами. Врач рекомендует пациенту вести пищевой дневник, что само по себе способствует более регулярному приему пищи. На первом этапе также вводятся стратегии борьбы с компульсивными позывами к перееданию или очищению организма.
• Этап второй — дальнейшие поведенческие эксперименты, в частности повторное введение «запрещенных» видов пищи, нацеленное на то, чтобы помочь пациентам перестать ограничивать свой рацион или избегать употребления определенных пищевых продуктов и скорректировать дисфункциональные установки. Терапевт ставит под сомнение представления пациентов о «полезной» пище, например овощах, и «вредной» пище, например шоколаде.
• Этап третий — поддерживающий. На этом этапе применяются стратегии, направленные на профилактику или преодоление рецидивов цикла компульсивного переедания с последующим «очищением».

Расширенная когнитивно-поведенческая терапия:

Применительно к нервной булимии когнитивно-поведенческая терапия расширена за счет одного обязательного дополнительного модуля, целью которого является коррекция непереносимости настроения, и трех необязательных дополнительных модулей. Последние модули позволяют справиться с клиническим перфекционизмом, низкой самооценкой, а также межличностным дефицитом. Эти модули особенно полезны пациентам с сопутствующими психическими нарушениями.

Побочное действие

Ни в одном исследовании не было строго зафиксировано какого-либо побочного действия данного вида когнитивно-поведенческой терапии. Частота отказа пациентов от терапии, как правило, невысока, что говорит о том, что данный метод для них приемлем.

Когнитивно-поведенческая терапия, проводимая специалистами, хорошо переносится и позволяет значительно снизить частоту эпизодов компульсивного переедания (по сравнению с уровнем, наблюдаемым у пациентов, ожидающих терапии), однако не оказывает значительного влияния на массу тела.

График проведения терапии

Курс когнитивно-поведенческой терапии для пациентов с нервной булимией проводится специалистом и состоит приблизительно из 20 сеансов. Разработаны также более короткие курсы самопомощи, в том числе в сети Интернет, а также курсы самопомощи под руководством инструктора в рамках общей врачебной практики. По имеющимся данным, такие курсы не менее эффективны, чем терапия, проводимая специалистами.

Медикаментозное лечение

Антидепрессанты

Преимущества

Антидепрессанты — это препараты, в отношении которых получены наиболее достоверные свидетельства того, что они эффективно подавляют симптомы булимии.

В большинстве рандомизированных контролируемых исследований рассматривались трициклические антидепрессанты, которые хуже переносятся и более токсичны при передозировке по сравнению с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, такими как флуоксетин. Имеются данные о том, что дополнительный прием антидепрессанта повышает эффективность психотерапии, однако в таких случаях уровень отказов от лечения может быть выше. Применительно к терапии антидепрессантами нового поколения больше всего положительных результатов получено по ежедневной терапии флуоксетином.

Побочное действие

При терапии трициклическими антидепрессантами могут возникать следующие побочные реакции:

• Антихолинергические реакции, в частности, сухость во рту и запор;
• Реакции со стороны сердца;
• Артериальная гипотензия;
• Увеличение массы тела;
• Повышенный риск возникновения судорог и аритмий при передозировке.

Ингибиторы моноаминоксидазы обычно переносятся хорошо, однако диапазон их применения ограничен, и в настоящее время они назначаются редко, поскольку при их приеме пациент должен соблюдать ограничительную диету, предполагающую отказ от употребления пищи и напитков с высоким содержанием тирамина, например красного вина и твердых сыров. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), в частности флуоксетин, могут вызывать такие побочные явления, как анорексия, рвота и головная боль. Они возникают на ранних этапах лечения и со временем ослабевают. В отличие от них, такое нежелательное явление, как нарушение половой функции, сохраняется долго и плохо переносится. При приеме СИОЗС в повышенных дозах возможно избыточное потоотделение, а также рвота; помимо этого существует риск развития серотонинового синдрома — при приеме слишком большой дозы препарата или при его применении в сочетании с серотонинергическим средством, например зверобоем.

Помимо этого, уровень отказов пациентов от терапии антидепрессантами в рандомизированных контролируемых исследованиях составлял приблизительно 30-40% — возможно, из-за того, что эти препараты обладают относительно выраженным побочным действием. Этот показатель отказов значительно превышает уровень отказов от когнитивно-поведенческой терапии, который, согласно результатам метаанализа, составил менее 20%.

Доказательная база

Среди материалов ресурса Clinical Evidence имеется два систематических обзора, один из которых включает мета-анализ. Получены следующие результаты:

• Процент ремиссии при применении трициклических антидепрессантов был выше по сравнению с плацебо (21% и 9%, соответственно). Однако по данным мета-анализа данный результат оказался недостоверным
• Прием трициклических антидепрессантов с ослаблением симптомов булимии, но не симптомов депрессии
• Процент ремиссии в отношении компульсивного переедания при приеме флуоксетина в дозе 60 мг/сут был значительно выше, чем при приеме плацебо (19% и 11%, соответственно). Однако в отношении депрессии такого эффекта не наблюдалось
• Значительно более высокие по сравнению с результатами в группе плацебо показатели ремиссии в отношении компульсивного переедания отмечены при приеме необратимых ингибиторов моноаминоксидазы (24% по сравнению с 6%). Однако эти препараты не облегчали симптомов булимии в целом, а также проявлений депрессии.
• При приеме бупропиона и тразодона процент ремиссии составил 17%, тогда как при приеме плацебо — лишь 8%
• В недавних систематических обзорах подчеркивается незначительность дальнейшего продвижения в области оценки действия антидепрессантов, однако указывается на наличие нескольких небольших исследований по другим селективным ингибиторам обратного захвата серотонина.

Результаты двух рандомизированных контролируемых исследований моклобемида не позволили сделать убедительных выводов.

Дозы

Дозы антидепрессантов при нервной булимии, определенные в клинических исследованиях, были аналогичны дозам, используемым при лечении депрессии, за исключением дозы флуоксетина, которая, согласно полученным данным, должна составлять 60 мг/сут.

В рамках двух небольших рандомизированных контролируемых исследований было получено недостаточно данных, свидетельствующих в пользу проведения поддерживающей терапии другими антидепрессантами. Результаты одного масштабного рандомизированного контролируемого исследования свидетельствуют в пользу целесообразности проведения поддерживающей терапии флуоксетином в дозе 60 мг/сут, в ходе этого исследования длительность такой терапии составила до одного года.

Топирамат

Два рандомизированных контролируемых исследования показали, что противосудорожный препарат топирамат также уменьшает проявления булимии и позволяет снизить массу тела. Однако лишь одно исследование соответствовало критериям включения в базу материалов Clinical Evidence; кроме того, при приеме данного препарата часто отмечались побочные явления когнитивного и неврологического характера.

В каких случаях следует направлять пациента к специалисту?

Многих пациентов с нервной булимией можно успешно лечить в рамках первичного звена медицинской помощи. Необходимость направления пациента к специалисту зависит от опыта и квалификации врача общей практики.

Направлять пациентов к специалисту целесообразно в следующих случаях:

• если состояние пациента не улучшается;
• если у вас вызывает беспокойство физическое и/или психическое состояние пациента;
• если имеются осложняющие факторы, например при беременности, а также в случаях тяжелой депрессии с риском суицида;
• если требуется уточнить диагноз или нужен совет относительно наиболее оптимального метода лечения.

Направление пациента к специалисту может потребоваться также в том случае, если у вас нет доступа к методам лечения на основе доказательной медицины, таким как когнитивно-поведенческая терапия.

Последующее наблюдение

Важным компонентом лечения является последующее наблюдение пациентов с целью систематического мониторинга их состояния. Пациентам, которым проводится когнитивно-поведенческая терапия и/или терапия антидепрессантами следует назначать еженедельные посещения в течение первых 10-20 недель лечения.

Прогноз для пациентов

Согласно данным исследования исходов как краткосрочной, так и длительной (продолжительностью до 10 лет) терапии, у большинства пациентов (до 70% и более) была достигнута полная либо частичная ремиссия. Менее успешные результаты были получены в рамках пятилетнего исследования течения нервной булимии, по данным которого состояние 50% испытуемых по-прежнему соответствует критериям наличия нарушений пищевого поведения.