Известно, что кашель — это один из самых распространенных симптомов, с которым имеет дело педиатр. Залогом эффективного лечения кашля является устранение его причины, предусматривающий своевременное и корректное установление диагноза. Как правило, в большинстве случаев целью назначения противокашлевой терапии у детей является прежде всего разжижение мокроты и снижение его адгезивных свойств.
Основными группами лекарственных препаратов, которые улучшают отхаркивание мокроты, является отхаркивающие и муколитические препараты.
Отхаркивающие препараты (преимущественно растительного происхождения) довольно часто используются при лечении кашля у детей. Но это не всегда оправдано, поскольку:
- их действие непродолжительно; иногда необходимы частые приемы малых доз (что 2-3 ч);
- повышение разовой дозы вызывает тошноту, рвоту; применение может сопровождаться такими
- побочными реакциями, как усиление или стимуляция рвотного рефлекса (ипекакуана, термопсис), кашлевого рефлекса (термопсис), послабляющее действие (анис, солодка, душица) спазм голосовой щели с последующей асфиксией (ментол)
- могут значительно увеличивать объем бронхиального секрета, который маленькие дети не в состоянии откашлять. Это вызывает так называемый синдром заболачивания, ухудшение дренажной функции легких и повторное инфицирование патогенами;
- не рекомендуется совмещать с антигистаминными и седативными средствами;
- не рекомендуется применять у детей с бронхообструктивным синдромом.
По мнению экспертов, отхаркивающие препараты растительного происхождения имеют сомнительную эффективность и у маленьких детей могут вызвать различные побочные эффекты (включая такие серьезные, как анафилаксия, см. Оказание неотложной помощи при анафилаксии). Таким образом, назначение этих средств является скорее традицией, чем необходимостью. Кроме того, растительное происхождение лекарственного средства еще не означает его полной безопасности, так как последняя зависит от качества сырья и его переработки.
Муколитические препараты (ацетилцистеин, бромгексин, амброксол, карбоцистеин и др.) Влияют на гель-фазу бронхиального секрета и эффективно разжижают мокроту, не увеличивая существенно (в отличие от отхаркивающих) его количество.
Одним из препаратов, которые чаще всего используются при кашле, является ацетилцистеин. Среди важных свойств, которые обусловливают его эффективность, можно выделить:
- является активным в отношении любого вида мокроты, в том числе гнойного, поскольку, в отличие от других муколитиков, способен разжижать гной;
- благодаря способности тормозить полимеризацию мукопротеинов, снижать вязкость и адгезивность, ацетилцистеин оптимизирует функцию мукоцилиарного транспорта и уменьшает степень повреждения бронхиального эпителия;
- ингибирует адгезию бактерий на эпителии верхних дыхательных путей, снижает колонизацию вирусами и бактериями слизистых оболочек, результатом чего является достоверное уменьшение частоты инфекционных осложнений ОРВИ у детей
- стимулирует синтез секрета мукозных клеток, которые лизируют фибрин и кровяные сгустки;
- обладает антиоксидантными свойствами и защищает клетки от СРО, присущего процессам воспаления.Благодаря этому уменьшается воспаление бронхов, выраженность клинических симптомов, повышается эффективность лечения;
- имеет высокий профиль безопасности, поскольку является производным аминокислоты.
Было показано, что у больных с заболеваниями дыхательных путей частота побочных эффектов при приеме ацетилцистеина не превышала таковую при приеме плацебо.
В педиатрической практике накоплен положительный многолетний опыт применения ацетилцистеина. Показаниями к его применению являются острые и хронические заболевания респираторного тракта, сопровождающихся образованием вязкой мокроты.
Сравнение эффективности препаратов
Эффективность и безопасность ацетилцистеина было показано в исследовании, в котором сравнивали результаты применения некоторых отхаркивающих и муколитических препаратов у детей разных возрастных категорий с острыми и хроническими бронхолегочными заболеваниями. Продолжительность исследования составила около 3 лет.
Всего в исследование вошло 259 детей с первых дней жизни до 15 лет. Среди них 92 ребенка получали ацетилцистеин, 117 детей — амброксол в виде таблеток, сиропа, ингаляционно и инъекционно, 50 пациентов составили группу сравнения (из них 30 больным был назначен бромгексин, 20 — мукалтин). Методы введения препаратов зависели от характера респираторной патологии и возраста ребенка. Препараты использовали в обычных терапевтических дозах, терапия продолжалась от 5 до 15 дней. Оценивали сроки появления продуктивного кашля, уменьшение его интенсивности и сроки выздоровления. Кроме того, оценивалась вязкость мокроты.
Критерием исключения из исследования являлось применение других муколитиков, отхаркивающих или противокашлевых препаратов менее чем за 14 дней до начала исследования.
У детей с острым бронхитом при применении ацетилцистеина на второй день назначения кашель несколько усиливался, но становился более продуктивным, на 3-й день лечения отмечалось ослабление кашля, а на 4-5-й — его исчезновения. В случае назначения амброксола у половины детей интенсивность кашля значительно уменьшалась на четвертые сутки терапии, а на 5-6-е сутки, как правило, ребенок поправилась. Бромгексин показал неплохой муколитический эффект, однако способствовал улучшению реологических свойств мокроты и уменьшению интенсивности кашля в среднем на 1-2 суток позже амброксола и на 2-3 суток позже ацетилцистеина. При назначении мукалтина кашель был достаточно выраженным 6-8 дней, выздоровление наблюдалось до 8-10-го дня от начала заболевания. Побочных эффектов выявлено не было.
Таким образом, у детей с острым бронхитом наилучший клинический эффект был достигнут при использовании ацетилцистеина.
Одной из групп наблюдения в исследовании были больные бронхиальной астмой в возрасте от 3 до 15 лет. В периоде приступов БА при назначении ацетилцистеина в комплексной терапии наилучший эффект был достигнут у детей младшей возрастной группы. В то же время назначение ацетилцистеина детям в пислянападовому периоде бронхиальной астмы при развитии бронхита, осложненного бактериальной инфекцией, безусловно, способствовало быстрому уменьшению выраженности симптомов у всех наблюдаемых пациентов. Усиление бронхообструктивного синдрома у детей с бронхиальной астмой не обнаружено.
Результаты лечения в различных возрастных группах
Анализируя результаты лечения в различных возрастных группах, были установлены следующие закономерности. У детей первых трех лет жизни лучший клинический эффект был достигнут при использовании ацетилцистеина. При назначении бромгексина и амброксола также отмечался выраженный муколитический эффект, но в более поздние, чем в ацетилцистеина, сроки от начала лечения. Наименьшую клиническую эффективность имел мукалтин.
У детей старшего возраста при наличии бронхоспазма лучший клинический эффект был получен при назначении амброксола или бромгексина в сочетании с β 2 адреномиметиками. Оптимальным оказалось сочетание ингаляционного и перорального приемов амброксола. А у детей старшей возрастной группы течение респираторной патологии происходил без бронхообструктивного синдрома, лучший клинический эффект имел ацетилцистеин.
Обсуждая вопрос рационального назначения муколитиков, необходимо отметить, что широкое применение в педиатрической практике имеют препараты на основе ацетилцистеина и амброксола.
Следует иметь в виду, что при назначении лечения следует отдать предпочтение ацетилцистеина в следующих случаях:
- необходимость быстрого достижения эффекта разрежения и удаления мокроты из дыхательных путей. Амброксол, который имеет преимущественно мукорегуляторные действие, влияет на реологические свойства мокроты через более длительный срок, чем ацетилцистеин;
- при бактериальных инфекциях (в частности, при назначении антибиотиков), поскольку, в отличие от амброксола, ацетилцистеин обладает способностью разжижать гнойную мокроту, таким образом помогая его удалению и предотвращая распространение инфекции.
Итак, опыт клинического применения ацетилцистеина у детей показал его эффективность при острых респираторных заболеваниях, а также при заболеваниях органов дыхания, сопровождающиеся накоплением гнойного секрета в респираторном тракте.