Слюна — это сложная смесь жидкости, электролитов, ферментов и макромолекул, которые вместе выполняют несколько важных функций: увлажнение ротовой полости, чтобы способствовать глотанию и пищеварению, переваривания крахмала с помощью амилазы слюны, модуляция вкуса, защита от кариеса и патогенов. К большим слюнным железам относятся парные околоушные, подчелюстные и подъязычные железы, а малые содержатся в слизистой губ, языка, полости рта и глотки.
Заболевания больших слюнных желез иногда случаются в практике семейного врача. Примерно половина случаев доброкачественных заболеваний слюнных желез приходится на обструктивный сиалоаденит (обусловлен наличием камней или стриктуры). Опухоли слюнных желез встречаются относительно редко: они составляют всего 6% от всех опухолей головы и шеи, в США заболеваемость составляет 2-8 случаев на 100 000 человек. Клинические проявления инфекции и воспалительных процессов слюнных желез разнообразны.
Острый гнойный сиалоаденит
Острый сиалоаденит — это бактериальное воспаление слюнной железы, обычно поражается одна большая железа (чаще всего — околоушная) и часто случается в инвалидизированных, госпитализированных или послеоперационных пациентов. Воспаление возникает вследствие ретроградного бактериального инфицирования содержанием ротовой полости. Стаз оттока слюны в результате дегидратации или снижения приема жидкости пациентом способствует миграции бактерий в паренхиму железы.
Причины гнойного сиалоаденита
Развития острого сиалоаденита способствуют следующие факторы: сахарный диабет, гипотиреоз, почечная недостаточность и синдром Шенгрена. Отток слюны ухудшают некоторые препараты, особенно антихолинергические. Сиалолитиаз и стриктуры протока также могут нарушать отток слюны и способствовать развитию острой инфекции, но чаще вызывают хронические или рецидивирующие инфекции. Частый бактериальный возбудитель острого сиалоаденита — Staphylococcus aureus (50-90% случаев), реже — стрептококки и Haemophilus influenzae.
Симптомы
Пациенты с острым сиалоаденитом обычно жалуются на появление острой боли и отека пораженной железы. Во время физикального обследования можно выявить уплотнение, отек и выраженную болезненность при пальпации, а во время массажа железы — выделение гноя из отверстия протока в ротовой полости, который можно взять на посев.
Лечение
Лечение включает антибиотикотерапию и меры по коррекции первичной патологии и факторов риска. Стимуляцию оттока слюны с помощью теплых компрессов, препаратов, способствующих выделению слюны, адекватной гидратации, массажа слюнной железы и гигиены ротовой полости. Эмпирическая антибиотикотерапия направлена против грамположительных микроорганизмов и анаэробов, которые часто резистентные к пенициллину, поэтому рекомендуют назначать пенициллины, защищены ингибиторами β-лактамаз (например, амоксициллин-клавунат [Аугментин]). По возможности следует назначать антибиотики согласно результатам посева. Редко острый гнойный сиалоаденит может приводить к абсцедированию; в таком случае необходимо хирургическое дренирование.
Рецидивирующий паротит у детей
Воспалительный процесс околоушной железы, который характеризуется рецидивирующими эпизодами отека и болезненности. Этиология неизвестна. У детей возникают рецидивирующие эпизоды острого или подострого отека околоушной железы с лихорадкой, недомоганием и болезненностью. Обычно патология односторонняя, хотя может быть и двусторонней, эпизоды длятся от нескольких дней до нескольких недель и могут рецидивировать каждые несколько месяцев. Лечение включает поддерживающую терапию с адекватной гидратацией, массаж железы, теплые компрессы, препараты, которые способствуют выделению слюны, и антибиотикотерапию. Доказано, что сиалендоскопия уменьшает частоту и тяжесть рецидивов. С наступлением половой зрелости заболевания проходит спонтанно, оперативные вмешательства выполняют редко.
Хронический сиалоаденит
Проявляется рецидивирующими эпизодами боли и воспалениями, вызванными нарушением оттока слюны и стазом слюны. Чаще всего поражается околоушная железа. Первичный этиологический фактор — обструкция слюнной протоки камнями, стриктурой, рубцом, инородными телами или внешней компрессией опухолью. Рецидивирующие воспалительные процессы вызывают прогрессивную деструкцию ацинусов с замещением железы фиброзной тканью.
У пациента с хроническим сиалоаденитом надо собрать анамнез, провести физикальное обследование и, возможно, визуализационные методы обследования, начать лечение первичной этиологии. У пациентов обычно обнаруживают рецидивирующий или незначительный отек и болезненность при пальпации пораженной железы, особенно во время еды.
Во время физикального обследования на начальных стадиях можно выявить увеличение железы, которое может пройти на поздних стадиях заболевания. С помощью массажа в направлении отверстия протока не всегда удается получить значительное количество слюны. При обследовании следует обратить внимание на этиологический фактор — камень или стриктуру. Если этиологический фактор установить не удалось, лечение консервативное и включает препараты, которые способствуют выделению слюны, массаж железы, адекватную гидратацию и противовоспалительные препараты. В тяжелых случаях железу удаляют.
Сиалолитиаз
Вызван образованием камней в протоках слюнной железы. Чаще всего поражается подчелюстная железа (80-90% всех случаев), а почти все остальные случаи приходятся на пролив околоушной железы. Камни состоят из солей и белков, в основном из карбоната кальция.
Пациенты обычно жалуются на боль и отек слюнной железы после еды. В анамнезе имеются данные о рецидивах острого гнойного сиалоаденита. Во время бимануальной пальпации вдоль протоки можно обнаружить камень. Для визуализации камня необходимо УЗИ или КТ без контрастирования.
Начальная терапия включает лечение острой инфекции с последующим хирургическим удалением камня. Доступ к протоке зависит от локализации камня. Подчелюстные камни, которые пальпируются и размещены спереди на дне ротовой полости, можно удалить из стороны рта, обычно под местной анестезией. Если подчелюстной камень расположен у ворот железы, может потребоваться удаление всей железы. С околоушной железы камни удалять технически труднее, поэтому часто приходится выполнять паротидэктомию. Альтернатива открытой операции — сиалендоскопия, во время которой в пролив слюнной железы вводят тонкий (0,8-1,6 мм) эндоскоп, с его помощью можно удалить камень. Результаты нескольких исследований показали преимущество эндоскопии над открытой операцией по избавлению от камня, исчезновение симптоматики.
Эпидемический паротит
Самая частая причина негнойного острого сиалоаденита; 85% случаев встречаются у детей менее 15 лет. Инфекция высококонтагиозная, распространяется воздушно-капельным путем с секретом слюнных желез, носовой полости и мочевого тракта. Паротит проявляется локальной болезненностью и отечностью, возможна боль в ухе и тризм. В большинстве случаев поражаются обе железы, хотя инфекция обычно начинается с одной стороны. Диагноз можно подтвердить серологически.
Лечение — поддерживающая терапия, включая адекватную гидратацию, гигиену ротовой полости и обезболивания. Отек обычно проходит через несколько недель. Эффективность вакцинации, которую завершают до 4-6-летнего возраста, для профилактики инфекции составляет 88%, а заболеваемость снижается на 99%.
Вирус иммунодефицита человека
Заболевания слюнных желез, связанное с ВИЧ, проявляется диффузным постепенным, безболезненным кистозным увеличением больших желез (чаще всего поражается околоушная железа). Эти лимфоэпителиальные кисты могут быть первичным проявлением инфекции или проявляться на более поздних стадиях. У пациента может уменьшиться количество слюны, приводя к ксеростомии, которая может напоминать синдром Шенгрена. С помощью визуализационных методов обследования можно выявить множественные кисты пониженной эхогенности и диффузную лимфаденопатию.
Лечение включает прием противовирусных препаратов, гигиену ротовой полости и препаратов, которые увеличивают выделение слюны.
Доброкачественные опухоли
Доброкачественные опухоли слюнной железы обычно выглядят как безболезненные, бессимптомные объемные образования шеи или околоушной участки, растут медленно. Частыми опухолями слюнной железы у детей есть гемангиомы, мальформации лимфатической системы и плеоморфная аденома. Однако более 50% опухолей слюнной железы у детей являются злокачественными. Частая опухоль слюнной железы у взрослых — это плеоморфная аденома.
Для верификации диагноза необходима биопсия тонкой иглой, УЗИ, КТ или МРТ. В некоторых опухолей, особенно плеоморфной аденомы, со временем возможно развитие малигнизации, поэтому эти резистентные к облучению опухоли обычно удаляют хирургическим путем. Для подтверждения диагноза, снижения болезненности и смертности опухоли слюнных желез следует удалять полностью.
Злокачественные опухоли
Злокачественные опухоли слюнной железы встречаются относительно редко; так, по данным популяционного исследования, только 16% опухолей были злокачественными. Большинство опухолей околоушной железы являются доброкачественными, однако опухоли подчелюстной, подъязычной железы чаще бывают злокачественными. Во время первичного обследования трудно дифференцировать доброкачественную опухоль от злокачественной, пока не будет выполнено биопсию. Оба типа опухолей имеют вид безболезненный объемных образований в железе.
Для злокачественных опухолей более характерны следующие симптомы: боль, парез лицевого нерва, фиксация опухоли к коже или окружающих тканей, пальпируется шейная лимфаденопатия. У пациентов, которые обращаются за медицинской помощью по поводу безболезненной слабости лицевых мышц, следует провести физикальное и визуализационные обследования околоушной железы. Если диагностирована опухоль, больного следует направить к ЛОРу.
Исходное обследование включает КТ с контрастированием и / или МРТ, аспирационную биопсию тонкой иглой. Часто злокачественные опухоли слюнных желез — мукоепидермоидний и аденокистозный рак. Реже плоскоклеточный рак лица или скальпа может начать проявляться метастазами в околоушной железы. В большинстве случаев злокачественные опухоли слюнных желез лечат хирургически, поэтому при подозрении пациента следует как можно скорее направить к узкому специалисту.
Показания для направления к узкому специалисту пациентов с подозрением на злокачественную опухоль слюнной железы
- Осложнения после инфекции (например, абсцесс, свищ, неврологический дефицит черепно-мозговых нервов)
- Рецидивная или хроническая симптоматика
- Заподозрена опухоль для выполнения ее биопсии и удаления
- Подозрение на камень протока слюнной железы
- Отек или инфекция, резистентная к лечению