Рекомендации по диагностике и ведению пациентов с сахарным диабетом

• СД 1-го типа (развивается вследствие аутоиммунной деструкции β-клеток, обычно приводит к абсолютному дефициту инсулина)
• СД 2-го типа (возникновение вызвано прогрессирующим снижением секреции инсулина β-клетками, часто сочетается с резистентностью к инсулину)
• гестационный СД (диагностируют в II или III триместр беременности у пациенток, которые не имели нарушений углеводного обмена до беременности);
• специфические типы СД, обусловленные другими причинами (моногенные синдромы, например СД новорожденных и СД взрослых у молодежи — MODY; СД на фоне нарушения экзокринной функции поджелудочной железы — при кистозном фиброзе и панкреатите; СД, индуцированный применением лекарственных средств или химическим путем — при использовании глюкокортикоидов на фоне лечения ВИЧ / СПИДа или после трансплантации органов).

Критерии диагностики СД (достаточно одного из перечисленных):

• концентрация глюкозы натощак ≥7 ммоль / л (период голода до момента выполнения исследования должен составлять не менее 8 часов; если результаты анализов противоречат друг другу, их нужно повторно проверить или в том же образце, или двумя отдельными тестами, выполненными в разное время)
• нарушенная толерантность к глюкозе (через 2 часа после нагрузки глюкозой уровень гликемии ≥11,1 ммоль / л);
• HbA1c ≥6,5%;
• уровень глюкозы крови ≥11,1 ммоль / л при случайном измерении и наличии классических симптомов гипергликемии.

Критерии скрининга СД и преддиабета в бессимптомных пациентов:

• Взрослые с избыточной массой тела (индекс массы тела (ИМТ) ≥25 или ≥23 кг / м ²— для американцев азиатского происхождения), что имеют ≥1 факторов риска:
  • родственники первой линии, больные СД; 
  • высокий риск, связанный с принадлежностью к определенным этническим группам (афроамериканцы, латиноамериканцы, коренные американцы, американские азиаты);
  • кардиоваскулярные болезни в анамнезе;
  • артериальная гипертензия (≥140 / 90 мм рт. Ст.) или применения антигипертензивной терапии;
  • уровень холестерина липопротеинов высокой плотности <35 мг / дл (<0,9 ммоль / л) и / или триглицеридов> 250 мг / дл (> 2,82 ммоль / л);
  • женщины с синдромом поликистозных яичников; 
  • низкая физическая активность; 
  • другие клинические состояния, ассоциирующиеся с резистентностью к инсулину.

• Пациенты с преддиабетом (HbА1С ≥5,7%, нарушение гликемии натощак или толерантности к глюкозе).
• Женщины с гестационным СД в анамнезе (скрининг каждые 3 года в течение жизни).
• Другие пациенты в возрасте> 45 лет.

Если результаты скрининга в пределах нормы, тестирование следует повторять каждые 3 года. В случае выявления нарушений — чаще.

Профилактика и отсрочка развития сахарного диабета 2-го типа

У лиц с преддиабетом нужен мониторинг развития СД 2-го типа с частотой не менее 1 раза в год. Необходимо мотивировать пациентов с преддиабетом менять образ жизни. В программе профилактики СД (DPP) определено, что для отсрочки развития СД 2-го типа нужно уменьшить начальную массу тела на 7% и увеличить продолжительность физических упражнений средней интенсивности (например быстрой ходьбы) до ≥150 мин в неделю.

Важную роль играет правильное питание. Согласно рекомендациям Международной федерации диабета (IDF, 2018):

• следует отдавать предпочтение воде, кофе или чая вместо фруктовых соков, газированных и других сахаросодержащих напитков;
• по меньшей мере трижды в течение дня потреблять овощи; три раза в день есть свежие фрукты (1 порция = 1 вид фруктов);
• заменять орехами или фруктами перекусы подслащенными йогуртами или снеками;
• ограничить максимальное количество алкоголя двумя стандартными порциями в день;
• выбирать белое мясо или морепродукты вместо красного или обработанного мяса;
• заменять джемы и шоколадные пасты ореховым маслом;
• использовать цельнозерновой хлеб, коричневый рис в качестве альтернативы пшеничному хлебу, белому рису, макаронным изделиям (употреблять только твердые сорта);
• включать в рацион растительные масла (оливковое, кукурузное, подсолнечное) вместо кокосового, пальмового масел, сливочного масла, животных жиров.

Также следует уменьшить общую калорийность рациона, потребление углеводов, принимать пищу и напитки медленнее, увеличить в рационе содержание клетчатки, замедлить высвобождение желудка, ингибировать энзиматическое преобразования полисахаридов в моносахариды (например с помощью ингибиторов α-глюкозидазы, растительных средств).

Терапию метформином как способ профилактики СД 2-го типа можно рассматривать у пациентов с преддиабетом, особенно у лиц с ИМТ ≥35 кг / м ² , больных в возрасте <60 лет и женщин с гестационным СД в анамнезе. Есть данные, что прием метформина этими категориями пациентов помогает отсрочить появление СД 2-го типа на 10 лет. Длительное применение метформина может вызвать дефицит витамина В ₁₂ , поэтому периодически следует измерять его уровень у пациентов, получающих терапию, особенно у лиц с анемией или периферической нейропатией.

Хотя аналоги глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1), ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT2) по механизму действия способны уменьшать массу тела и теоретически — способствовать снижению инсулинорезистентности и отсрочке развития СД 2-го типа, но их нельзя применять на этапе преддиабета (особенно ингибиторы SGLT2 для уменьшения массы тела у лиц без нарушений углеводного обмена). Относительно аналогов ГПП-1 вопрос неоднозначный, поскольку в США лираглутид 3 мг применяют для лечения при ожирении.

По теме: Рекомендации по предотвращению развития сахарного диабета 2-го

Оценка сопутствующих заболеваний

Этот раздел рекомендаций потерпел существенных изменений. Сейчас ключевой при выборе сахароснижающей терапии — пациенториентований подход.

Пациент должен привлекаться к принятию решений, понимать, что мы ему предлагаем и зачем, какого результата ожидать. Если он разделит с врачом ответственность, шансы на успешное лечение значительно возрастут. Интересоваться впечатлениями и предпочтениями пациента нужно во время первой встречи и при каждом посещении в дальнейшем. Обязательно следует спрашивать о семейном анамнезе, условиях жизни, опыт соблюдения диеты (чем он длительный, тем меньше будет приверженность пациента к коррекции питания), применение лекарств, использование технологий. Пациентов молодого возраста целесообразно информировать об инновационных стратегиях, вариантах мониторинга глюкозы с помощью современных гаджетов, ведение электронного дневника.

Физикальный обзор предусматривает:

• измерение роста, массы тела, ИМТ, артериального давления (на каждом визите), ортостатической пробы (при наличии показаний),
• оценку состояния глазного дна (офтальмологом),
• пальпацию щитовидной железы,
• осмотр кожи, нижних конечностей, периферического кровотока,
• определение температурной , вибрационной и тактильной чувствительности.

Лабораторная диагностика, помимо стандартных тестов (HbА1С, липидный профиль, печеночные пробы, соотношение альбумина и креатинина в моче и т.д.), должен включать определение уровня гормонов щитовидной железы у пациентов с ЦД1-го типа, витамина В ₁₂  — у пациентов, которые применяют метформин, калия — у пациентов, получающих терапию ингибиторами АПФ (АПФ), блокаторами рецепторов ангиотензина II, диуретиками.

Изменение образа жизни

Прежде всего речь идет об обучении и поддержку самостоятельного управления СД (Diabetes self-management education and support — DSMES), правильное питание, физическую активность, консультации по отказу от курения и психосоциальную помощь. Детальное обучение следует проводить при диагностике СД, во время ежегодного осмотра, в случае возникновения осложняющих факторов и при коррекции терапии.

Очень важную роль играют рациональное питание (документ ADA 2019 содержит исчерпывающий перечень рекомендаций по его коррекции с высоким уровнем доказательности — А, В) и физическая активность.

Дети и подростки с СД 1-го или 2-го типа, или преддиабетом должны выполнять умеренные или интенсивные аэробные физические упражнения в течение 60 мин в день не менее 3 дней в неделю. Большинству взрослых с СД 1-го и 2-го типа следует иметь хотя бы 150 мин выраженной аэробной физической активности трижды в неделю, перерыв между занятиями не должно превышать 2 дня. Продолжительность (минимум 75 мин в неделю) нагрузок очень высокой интенсивности или интервальных тренировок может быть достаточной для младших и физически тренированных человек. Все взрослые, особенно с СД 2-го типа, должны сокращать непрерывную продолжительность работы сидя до 30 мин. Для пациентов пожилого возраста с СД 1-го и 2-го типа рекомендованы упражнения на гибкость и равновесие (йога, тай чи (тайцзицюань)) 2-3 раза в неделю.

Гликемические цели

Уровень HbA1с следует определять по меньшей мере дважды в год у пациентов, достигших терапевтических целей (и имеют стабильный гликемический контроль); ежеквартально — у больных, нуждающихся в коррекции терапии или не соответствуют гликемическим целям.

На гликемические цели влияет большое количество факторов:

• риск гипогликемии и других побочных эффектов,
• длительность заболевания,
• ожидаемая продолжительность жизни,
• сопутствующая патология,
• наличие кардиоваскулярных осложнений,
• предпочтения пациента и имеющиеся у него ресурсы.

Чем продолжительнее анамнез заболевания и тяжелее состояние пациента, тем менее активными должны быть терапевтические вмешательства. Чем моложе пациент, тем активнее необходимо действовать для достижения гликемической цели — уровня HbA1с <7% (а лучше — 6,5%).

Технологии. Новый раздел в ADA 2019

Инсулиновые помпы. Большинству взрослых, детей и подростков с СД 1-го типа следует назначать интенсивную инсулинотерапию путем ежедневных инъекций или с помощью инсулиновой помпы. Терапию с помощью инсулиновой помпы можно рассматривать как вариант для всех детей и подростков, особенно у пациентов в возрасте до 7 лет.

Самоконтроль уровня глюкозы крови. Большинство пациентов, которые находятся на интенсивных режимах инсулинотерапии (несколько ежедневных инъекций или терапия инсулиновой помпой), должны самостоятельно оценивать уровень глюкозы в крови (или осуществлять непрерывный мониторинг глюкозы) перед приемом пищи и перекусов перед сном, перед тренировкой, когда есть подозрение на снижение уровня глюкозы в крови, после лечения эпизодов гипогликемии, пока они не станут нормогликемическими, и накануне выполнения таких видов деятельности, как управление транспортом.

Постоянный мониторинг глюкозы. При правильном использовании непрерывный мониторинг глюкозы в режиме реального времени в сочетании с интенсивными режимами инсулинотерапии является полезным инструментом для снижения уровня HbA1с у взрослых с СД 1-го типа, не достигших целевых значений гликемии. Непрерывный мониторинг глюкозы в реальном времени может быть полезным инструментом у лиц с потерей сознания на фоне гипогликемии и / или при наличии частых эпизодов гипогликемии. Этот метод может быть эффективным для улучшения показателя HbA1с и неонатальных исходов у беременных с СД 1-го типа.

Постоянный мониторинг глюкозы со сканированием может рассматриваться как альтернатива самоконтроля глюкозы в крови у взрослых с СД, который требует частого измерения глюкозы.

Фармакологические цели

СД 1-го типа. Большинство лиц с СД 1-го типа следует лечить с помощью ежедневной инъекционной инсулинотерапии (прандиальный и базальный инсулин) или непрерывной подкожной инфузией инсулина. Большинство лиц с СД 1-го типа должны использовать быстродействующие аналоги инсулина для снижения риска гипогликемии. Лица с СД 1-го типа, которые успешно используют непрерывную подкожную инфузию инсулина, должны иметь доступ к этой терапии в возрасте старше 65 лет.

Новое подразделение в рекомендациях — «Неинсулинотерапия сахарного диабета 1-го типа».

Оценивалась эффективность использования инъекционных и пероральных сахароснижающих препаратов в дополнение к инсулинотерапии СД 1-го типа. В частности, прамлинтид, аналог гормона амилина, который производится β-клетками, одобренный для применения у взрослых с СД 1-го типа.

Назначение метформина взрослым с СД 1-го типа сопровождалось незначительным уменьшением массы тела и положительным влиянием на липидный обмен, но не улучшило уровня HbА1c. Добавление аналогов ГПП-1 лираглутид и эксенатида к инсулинотерапии обеспечило небольшой (0,2%) снижение уровня HbA1с по сравнению с инсулином у лиц с СД 1-го типа, а также уменьшение массы тела на 3 кг. Добавление ингибитора SGLT2 к инсулинотерапии ассоциировалось с улучшением уровня HbA1с и массы тела по сравнению с инсулином; однако использование ингибитора SGLT2 также вызывало большее количество побочных эффектов, включая кетоацидоз, при СД 1-го типа.

Ингибитор SGLT1 / 2 сотаглифлозин сегодня рассматривается Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (FDA) и, если будет одобрен, станет первым дополнительным пероральным средством для использования при СД 1-го типа.

СД 2-го типа. Метформин является оптимальным средством первой линии для лечения пациентов с СД 2-го типа. После начала лечения метформин следует применять до тех пор, пока он переносится и не противопоказан; другие средства, включая инсулин, необходимо добавлять к метформину. Длительное применение метформина может вызвать биохимический дефицит витамина В ₁₂ . У пациентов, получающих метформин, особенно у лиц с анемией или периферической нейропатией, следует осуществлять периодическую оценку уровня витамина В ₁₂ .

Возможность введения инсулина следует рассмотреть, если есть доказательства катаболизма (потери массы тела), имеющиеся симптомы гипергликемии, уровень HbA1c> 10% или концентрация глюкозы в крови очень высока (≥16,7 ммоль / л); двойную терапию — у пациентов с недавно диагностированным СД 2-го типа с НbA1c, который в ≥1,5% выше их целевых показателей гликемии.

Пациенториентований подход является основным при выборе сахароснижающей терапии — с учетом сопутствующих заболеваний (атеросклероз, сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек), риска гипогликемии, влияния на массу тела, стоимости, риска побочных эффектов и преимуществ для пациентов.

У пациентов с СД 2-го типа и атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеваниям доступны только две опции для выбора второй линии терапии — ингибиторы SGLT2 и аналоги ГПП-1. Те средства, которые продемонстрировали преимущества у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, рекомендуется как часть сахароснижающего режима (лираглутид> семаглутид> эксенатид; емпаглифлозин> канаглифлозин).

У пациентов с атеросклерозом и высоким риском / наличием сердечной недостаточности целесообразно использование ингибиторов SGLT2 (эмпаглифлозин, канаглифлозин). У пациентов с СД 2-го типа и хронической болезнью почек оптимальным считается применение ингибитора SGLT2 или аналога ГПП-1, снижает риск прогрессирования хронической болезни почек и / или сердечно-сосудистых событий. У большинства пациентов, нуждающихся в высшей сахароснижающей эффективности инъекционной терапии, аналоги ГПП-1 имеют преимущества по сравнению с инсулином и должны назначаться в первую очередь.

Кардиоваскулярные заболевания и управления рисками

Термином «Сердечно-сосудистые заболевания, ассоциированные с атеросклерозом (ASCVD)» определяются ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания и заболевания периферических артерий, которые, как считается, имеют атеросклеротическое происхождение.

Артериальная гипертензия / контроль артериального давления. Артериальное давление следует измерять при каждом рутинном клиническом визите. У пациентов, у которых обнаружили повышенное артериальное давление (≥140 / 90 мм рт. Ст.), Следует провести несколько измерений, включая измерение в отдельный день, для диагностики гипертензии. Все пациенты с АГ и СД должны осуществлять мониторинг уровня артериального давления в домашних условиях.

Для лиц с СД и АГ на фоне высокого сердечно-сосудистого риска (имеется ASCVD или 10-летний риск их возникновения> 15%) целевое значение артериального давления <130/80 мм рт. ст. может быть целесообразным, если возможно безопасно его достичь. Для лиц с СД и гипертензией с низким риском сердечно-сосудистых заболеваний (10-летний риск ASCVD <15%) целевой показатель составляет <140/90 мм рт. ст.

У беременных с СД и диагностированной гипертензией, которые уже получают антигипертензивную терапию, предлагаются следующие целевые значения: 120-160 / 80-105 мм рт. ст. Для лечения артериальной гипертензии у больных СД советуют использовать ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, тиазидоподобные диуретики, блокаторы кальциевых каналов.

Нормализация липидного обмена предполагает изменение образа жизни с фокусом на уменьшение массы тела (при необходимости); применение средиземноморской диеты или диеты DASH; уменьшение потребления насыщенных жиров и транс-жиров и увеличение — ω ₃ -полиненасичених жирных кислот, клетчатки, растительных станолов / стеринов; повышение физической активности.

Статинотерапия рекомендуется пациентам с СД, которые:

• имеют ASCVD или 10-летний риск их возникновения> 20% (высокой интенсивности)
• в возрасте <40 лет с дополнительными факторами риска ASCVD (средней интенсивности в дополнение к модификации образа жизни);
• в возрасте 40-75 и> 75 лет без ASCVD (средней интенсивности в дополнение к модификации образа жизни);
• имеют многочисленные факторы риска ASCVD (высокой интенсивности).

Больным, которые не переносят терапии рекомендованной интенсивности, нужно назначать статины в максимально допустимой дозе. У пациентов с СД и ASCVD, если ХС ЛПНП составляет ≥70 мг / дл на фоне применения максимальной переносимой дозы статина , рассмотреть возможность дополнительного присоединения средств, снижающих уровень ХС ЛПНП (например эзетимиба или ингибитора PCSK9). Эзетимибу может предоставляться преимущество в связи с более низкой стоимостью.

Статинотерапия противопоказана в период беременности.

Высокоинтенсивными дозами считают 40-80 мг аторвастатина и 20-40 мг розувастатина; умеренными — 10-20 мг аторвастатина, 5-10 мг розувастатина, 20-40 мг симвастатина, 40-80 мг правастатина, 40 мг ловастатина, 80 мг флувастатина, 2-4 мг питавастатину.

Микроваскулярных осложнения и уход за ногами

Хроническая болезнь почек. По крайней мере один раз в год определяют уровень альбумина в моче (например соотношение альбумин / креатинин в моче) и оценивают скорость клубочковой фильтрации:

• у пациентов с СД 1-го типа длительностью ≥5 лет
• у всех пациентов с СД 2-го типа;
• у всех пациентов с коморбидной гипертензией.

Лечение включает антигипертензивные средства, сахароснижающие препараты (ингибиторы SGLT2 или аналоги ГПП-1), ограничение потребления белков до 0,8 г / кг массы тела в сутки у пациентов, не находящихся на диализе (для больных, находящихся на диализе, следует рассматривать высокие уровни потребления белковых продуктов). Небеременным пациентам с СД и гипертензией ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина II рекомендуется при незначительном повышении соотношения альбумин / креатинин в моче (30-299 мг / г креатинина) и строго рекомендуется, если соотношение ≥300 мг / г креатинина и / или скорость клубочковой фильтрации <60 мл / мин / 1,73 м ² .

Осуществляется мониторинг уровня креатинина и калия в больных, получающих ингибиторы АПФ. Не рекомендуется применять ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина II для первичной профилактики хронической болезни почек у пациентов с СД, имеют нормальные показатели артериального давления, соотношение альбумин / креатинин в моче (<30 мг / г креатинина) и скорость клубочковой фильтрации.

Диабетическая ретинопатия. Для снижения риска развития или замедления ее прогрессирования необходимые оптимизация контроля гликемии, артериального давления и липидного обмена.

Диабетическая нейропатия. Скрининг следует проводить всем пациентам с СД 2-го типа и пациентам с 5-летним анамнезом СД 1-го типа и, как минимум, ежегодно после этого. Как стартовую терапию при нейропатической боли при СД применяют прегабалин, дулоксетин или габапентин.

Пациенты пожилого возраста

У пациентов пожилого возраста, которые являются здоровыми с незначительной коморбидностью и сохраненными когнитивными функциями и функциональным статусом, целевые значения гликемии ниже (HbA1c <7,5%), а у лиц с сопутствующей патологией, когнитивными нарушениями или функциональными расстройствами они должны быть менее жесткими ( HbA1c <8,0-8,5%).

У всех пациентов пожилого возраста следует избегать гипергликемии, которая обуславливает риск острых тяжелых осложнений.

Дети и подростки

Целевые значения фармакотерапии: уровень глюкозы до еды — 5,0-7,2 ммоль / л, накануне сна / ночью — 5,0-8,3 ммоль / л, HbA1c <7,5% (или <7,0% , если этого можно достичь без эпизодов гипогликемии).

После установления диагноза СД 1-го типа таким больным проводят тестирование на наличие антитиреоидных и антитиреоглобулинових антител. Концентрацию тиреотропного гормона измеряют после установления диагноза, когда состояние клинически стабильно, или вскоре после достижения гликемического контроля. Если показатель в пределах нормы, предлагают повторную проверку каждые 1-2 года (или раньше при необходимости — при увеличении щитовидной железы, аномально быстром росте или непонятной вариабельности гликемии).

Отмечается в документе ADA 2019 и на необходимости скрининга целиакии . Повторить скрининг нужно в течение 2 лет после установления диагноза СД, а затем через 5 лет (чаще — при наличии у ребенка симптомов или родственников первой линии с целиакией).

Если у ребенка / подростка с ожирением впервые обнаружено СД и:

• HbA1c <8,5%, отсутствуют признаки ацидоза и кетоацидоза — назначается метформин 2000 мг ежедневно
• HbA1c> 8,5%, отсутствуют признаки ацидоза и кетоацидоза — применяют базальный инсулин и предлагают метформин 2000 мг
• наблюдаются признаки ацидоза и кетоацидоза — устраняют кетоацидоз, проводят инсулинотерапию (придерживаются стратегии для СД 1-го типа).

Ведение сахарного диабета в период беременности

Критерии гестационного СД — уровень глюкозы натощак> 5,1 ммоль / л, нарушение толерантности к глюкозе (определяется на 24-28-й неделе)> 8,6 ммоль / л через 2 ч после нагрузки глюкозой.

У беременных целевые показатели такие: глюкоза натощак <5,3 ммоль / л, через 1 ч после приема пищи <7,8 ммоль / л, через 2 ч после приема пищи <6,7 ммоль / л; HbA1с <6%, когда его можно достичь без выраженной гипогликемии, и <7%, если это необходимо для предотвращения эпизодам гипогликемии.

Лечение при гестационном СД включает модификацию образа жизни, повышение физической активности, назначение инсулина. Метформин и глибурид не должны использоваться как препараты первой линии, поскольку способны проникать через плаценту. Во всех пероральных препаратов отсутствуют долгосрочные данные о безопасности.

Метформин, который применялся для лечения при синдроме поликистозных яичников и индукции овуляции, следует отменить после подтверждения беременности.