Острая диарея: руководство по диагностике и лечению

• Острая диарея возникает преимущественно вследствие инфекционного гастроэнтерита, хотя во многих случаях ее причину установить не удается
• Установлено, что в Великобритании острая диарея бактериального генеза чаще всего вызывается различными штаммами Escherichia coli, а также весьма часто — видами Campylobacter
  • Виды Salmonella и Clostridium difficile вызывают острую диарею реже, а Giardiaи Shigella — наиболее редко из всех основных возбудителей инфекционной диареи в Великобритании, хотя в других странах их значимость больше
• Вирусный гастроэнтерит встречается так же часто, как и бактериальный
  • Самые распространенные вирусные возбудители — мелкие круглые структурированные вирусы (норовирусы), вызывающие т. н. «желудочный грипп», а также ротавирусы
• При острой диарее разрешение обычно наступает быстро
  • Могут потребоваться меры по восполнению запасов воды в организме, а также поддерживающие меры, необходимость в лечении антибиотиками возникает редко.

Острую диарею можно определить как состояние, характеризующееся внезапным возникновением жидкого или водянистого стула, обычно с императивными позывами к опорожнению кишечника и повышенной частотой кишечной перистальтики. Консистенцию стула можно с достаточной точностью описать с помощью Бристольской шкалы формы кала, где типы 6 и 7 соответствуют диарее.

Клинические признаки

При значительной тяжести исходного заболевания восстановление после инфекционной диареи обычно требует больше времени.

Энтерит, вызванный Campylobacter jejuni

Энтерит, вызванный Campylobacter jejuni, характеризуется острым началом. У пациентов отмечаются схваткообразные боли в области живота и жидкий водянистый стул с выраженными императивными позывами к дефекации.

В серии случаев, приблизительно у одного из трех пациентов отмечалось повышение температуры тела, у одного из трех — аноректальное кровотечение и у одного из пяти — снижение массы тела более чем на 6 кг. Септицемия при инфекции Campylobacter не наблюдается практически никогда за исключением случаев, когда у пациента нарушен иммунитет, например у ВИЧ-инфицированных.

Во многих случаях выздоровление наступает через неделю, однако около половины пациентов остаются нетрудоспособными более семи дней. Основные факторы риска:

• Поездки за границу
• Употребление мяса птицы
• Контакт со щенками
• Сахарный диабет
• Лечение ингибиторами секреции желудочного сока.

Shigella и Salmonella

Shigella и Salmonella могут вызывать схожие симптомы.

Для инфекции Salmonella typhi характерен продромальный период продолжительностью 7-14 дней с повышением температуры тела, головной болью, тошнотой и рвотой. Диарея возникает на поздней стадии заболевания. При заражении Salmonella typhiвозможна септицемия, которая может приводить к остеомиелиту, микотическим аневризмам, а также абсцессам печени. При заражении Salmonella enteritidis симптомы менее тяжелые.

Shigella flexneri

У пациентов, инфицированных Shigella flexneri, отмечается кровянистый жидкий стул. Среди возможных осложнений — гемолитико-уремический синдром, который возникает не чаще чем в 15% случаев при отсутствии лечения; при лечении антибиотиками частота его возникновения намного ниже — 0,3%. В настоящее время в промышленно развитых странах этот синдром встречается редко.

E coli

Наиболее распространены бактерии данного рода, вызывающие диарею путешественников. Это энтеротоксигенные штаммы E coli, при заражении которыми наблюдается кратковременная диарея с водянистым стулом. На случаи инфицирования энтеротоксигенными штаммами E coli (EHEC) приходится около 1% заражения E coli. Эти бактерии выделяют шигатоксин (веротоксин), который повреждает клетки эндотелия и вызывает гемолитико-уремический синдром. В таких случаях обычно отмечаются сильные боли в области живота и диарея (приблизительно у одной трети пациентов стул кровянистый). Частота внебольничного инфицирования составляет около 3/1000 случаев в год.

C difficile

При инфицировании этими бактериями в большинстве случаев в анамнезе присутствует терапия антибиотиками. Заражению в наибольшей степени подвержены проходящие лечение в стационарах ослабленные пациенты пожилого возраста. У таких пациентов часто наблюдаются рецидивы. Регистрируется все больше случаев внебольничного инфицирования — в настоящее время они составляют одну треть всех случаев псевдомембранозного колита. Недавно были зарегистрированы вспышки заражения гипервирулентным штаммом, который выделяет больше токсина и при инфицировании которым прогноз менее благоприятен. В пожилом возрасте высок уровень смертности и часто отмечаются рецидивы: в одной серии случаев, в 47% из которых больные проживали в доме престарелых, смертность составила 29%.

G intestinalis

Этот вид бактерий, обитающий в поверхностных водах, распространен повсеместно, поэтому инфицирование им отмечается у пеших туристов и альпинистов, а также у жителей населенных пунктов, где питьевая вода очищается в недостаточной степени или заражена. В начале заболевания в таких случаях выраженные симптомы могут отсутствовать, наблюдаются преимущественно проявления со стороны верхних отделов ЖКТ, такие как тошнота, вздутие живота (в том числе после приема пищи), изжога. Диарея может характеризоваться частым обильным стулом, при котором кал плавает на поверхности воды и смывается с трудом, что говорит о нарушении всасывания жиров. Часто наблюдается снижение массы тела, хотя оно редко бывает значительным. Если правильный диагноз не ставится, такая симптоматика может сохраняться на протяжении многих месяцев.

Cryptosporidium parvum

Этот вид бактерий обитает повсеместно в почве на территории молочных ферм. При инфицировании им у больных отмечается кратковременная диарея (продолжительностью от одного до восьми дней). Чаще всего заражаются дети младшего возраста. У индивидов с нарушениями иммунитета, в частности у ВИЧ-инфицированных, заболевание характеризуется более длительным течением, большей тяжестью и трудно поддается лечению антибиотиками.

Ротавирус

Ротавирусный гастроэнтерит характеризуется коротким инкубационным периодом (около 48 часов). У больных наблюдается острая диарея в тяжелой форме, а также рвота на протяжении 3-8 суток, эти симптомы часто сопровождаются повышением температуры тела. В большинстве случаев инфицирование этим вирусом происходит до достижения пятилетнего возраста, и, поскольку в результате него формируется длительный иммунитет, данное заболевание редко встречается в более позднем возрасте. Поскольку оно сопровождается тяжелым обезвоживанием, это наиболее распространенная причина госпитализации по поводу диареи — в Англии и Уэльсе ежегодно регистрируется около 18000 таких случаев госпитализации. Использовавшаяся ранее вакцина против ротавируса, эффективность которой была доказана, применялась лишь на протяжении одного года, после чего была снята с производства в связи с ростом количества случаев кишечной непроходимости после вакцинации.

Норовирус

Инфицирование этим вирусом отмечается все чаще. Он распространяется через зараженную пищу, в частности через съедобных моллюсков. Этот вирус нередко становится причиной вспышек диареи в социальных учреждениях, больницах и т. п. Для эффективного предотвращения его распространения часто требуется закрытие палат на карантин. Контагиозность норовируса очень высока: он распространяется при торговле продуктами питания, а также воздушно-капельным путем, если у больного рвота «фонтаном». Данное заболевание имеет короткий инкубационный период (12-48 часов), сопровождается диареей и кратковременной рвотой. Оно характеризуется выраженной сезонной периодичностью и в связи с этим раньше носило название «желудочный грипп». К нему формируется лишь кратковременный иммунитет.

Диагностика

При сборе анамнеза следует сосредоточиться на следующих вопросах:

• Наблюдались ли схожие симптомы у других людей, употреблявших ту же пищу? Это позволяет с большой вероятностью утверждать, что симптомы вызваны одним и тем же возбудителем инфекции
• Можно ли указать возможный источник заражения пищи, например учреждение общественного питания?
• Отмечалась ли диарея ранее?
• Имеются ли проявления, которые могут свидетельствовать о гиповолемии, например олигурия, спутанность сознания, головокружение при вставании?

Диагностически значимые клинические проявления

Сильная боль в области живота, повышение температуры тела и аноректальные кровотечения могут свидетельствовать о заражении Campylobacter jejuni или, реже, E coliO157. Если недавно имели место поездки или путешествия, возможно заражение Shigella flexneri, Salmonella typhi или G intestinalis. Выраженная рвота говорит о возможной норовирусной или ротавирусной инфекции, в особенности у детей младше 5 лет.

Осмотр и срочная реанимация

Следует произвести осмотр пациента на предмет наличия признаков обезвоживания и гиповолемии. При тяжелом обезвоживании больной выглядит изможденным, тургор кожи понижен, наблюдается эффект «запавших» глаз, больному трудно стоять прямо. Возможна также спутанность сознания. Эти проявления могут сопровождаться следующим:

• тахикардия — ЧСС выше 100 ударов в минуту
• гипотензия — систолическое артериальное давление менее 100 мм рт. ст., часто наблюдается постуральное падение АД.

В таких случаях необходимо немедленное введение большого количества жидкости. В случае неэффективности адекватных мер восстановления объема жидкости в организме может возникнуть необходимость в центральной катетеризации.

Исследования

Следует выполнить следующие исследования:

• общий анализ крови, анализ крови на мочевину и электролиты
• бактериологическое исследование кала.

В большинстве случаев симптомы разрешаются раньше, чем становятся известны результаты бактериологического исследования кала. Эти данные могут представлять ценность для работников общественного здравоохранения, так как они позволяют документировать течение эпидемий и выявлять источники инфекции. При длительных и тяжелых инфекционных заболеваниях, когда спонтанного разрешения симптомов не происходит, бактериологические исследования кала и крови позволяют подобрать оптимальную стратегию лечения, определив чувствительность возбудителя инфекции к антибиотикам.

При подозрении на инфекцию C difficile следует выполнить как минимум два исследования кала на предмет присутствия токсина этих бактерий, поскольку результаты анализа часто бывают ложноотрицательными. Большое количество лейкоцитов (>20 x 10⁹/л) является одним из отрицательных прогностических факторов при колите, вызванном C difficile. В числе других факторов неблагоприятного прогноза — уровень белка сыворотки крови <25 г/л, а также назогастральное питание на этапе добольничной помощи.

Гибкая сигмоидоскопия в ряде случае является более надежным способом быстрой диагностики, чем бактериологическое исследование кала, и рекомендуется при тяжелой симптоматике, а также если имеется серьезное подозрение на инфекцию C difficile, а результаты исследования кала на предмет присутствия токсина этого вида бактерий отрицательные. При инфекции C difficile наблюдается картина псевдомембранозного колита с множественными бляшками белого цвета, кровоточащими при незначительном механическом воздействии. Гибкую сигмоидоскопию с биопсией можно выполнить непосредственно у постели больного. Биопсия позволяет исключить воспалительную болезнь кишечника (болезнь Крона или язвенный колит), более редкие формы колита, такие как микроскопический колит, характерный для пожилого возраста, или цитомегаловирусный колит, возникающий у индивидов с ослабленным иммунитетом. Поскольку сигмоидоскоп приносится в палату, при проведении такого исследования риск распространения инфекции по больнице меньше.

Хотя в большинстве случаев состояние больного с диареей улучшается еще до того, как становятся известны результаты бактериологических исследований, при подозрении на пищевое отравление бактериологическое исследование кала обязательно, поскольку такие случаи подлежат обязательной регистрации. Определение возбудителя инфекции может помочь выявить источник инфекции, например конкретного работника пищевой промышленности или предприятия общественного питания либо ресторан, в котором не соблюдаются гигиенические требования и который будет в связи с этим закрыт.

Микроскопическое исследование кала

Микроскопическое исследование кала следует назначать при подозрении на лямблиоз или криптоспоридиоз, а также во всех случаях, когда известно, что у пациента иммунодефицит, например при ВИЧ.

Чувствительность микроскопического исследования кала как метода обнаружения цист G intestinalis составляет около 75% при исследовании первого стула и 85% при исследовании второго стула.

Если вам представляется, что вероятность диагностирования инфекции G intestinalisвысока, возможно, целесообразно назначить эндоскопию с дуоденальной биопсией. Показано, что при исследовании не менее чем двух биоптатов достоверность диагностики приближается к 100%.

Антигены лямблий выделяются с калом, поэтому их можно обнаружить с помощью теста ELISA, который весьма надежен. При этом не требуется прибегать к услугам опытного лаборанта, которые необходимы для обнаружения цист в кале методом микроскопии.

Бактериологическое исследование крови

В большинстве случаев симптомы разрешаются раньше, чем становятся известны результаты бактериологического исследования крови. Бактериологическое исследование крови может быть целесообразно при сальмонеллезе, когда бактерии часто попадают в кровь раньше, чем в кал, в связи с чем при анализе крови положительный результат может быть получен раньше, чем при анализе кала.

Бактериологическое исследование крови следует проводить у пациентов с тяжелыми симптомами, когда присутствует вероятность гиповолемии и/или септицемии, особенно при повышенной температуре тела, а также при подозрении на заражение сальмонеллами.

Лечение острой диареи

Жидкости

При наличии признаков обезвоживания или гиповолемии следует сразу после осмотра ввести пациенту большое количество жидкости.

Во всех прочих случаях потеря жидкости восполняется посредством внутривенного введения изотонического раствора хлорида калия, поскольку натрий — основной электролит, который теряется при диарее.

Антибиотики

При большинстве подобных инфекций симптомы разрешаются спонтанно — при сальмонеллезе прием антибиотиков может даже продлить их — возможно, за счет подавления деятельности нормальной защитной микрофлоры кишечника.

C difficile

Инфекция C difficile является важным исключением. В этом случае назначается прием метронидазола в дозировке 400 мг каждые восемь часов в течение 10 дней или ванкомицина в дозировке от 250 до 500 мг каждые восемь часов. Эффективность этих препаратов одинакова, однако ванкомицин потенциально более токсичен.

Рецидив возникает в 20-30% случаев. Появившийся недавно высокотоксичный штамм C difficile, называемый «North America PFGE типа 1» (NAP-1, или риботип 027), способен вызвать рецидивы чаще. Резистентность бактерий к антибиотикам также растет. В качестве средств второй линии можно использовать нитазоксанид, бацитрацин, тейкопланин и фусидовую кислоту.

Salmonella

Резистентность сальмонелл к антибиотикам возрастает из-за передачи генов резистентности от одних микроорганизмов к другим, в результате которой возникает устойчивость бактерий к более новым цефалоспоринам, таким как цефтазидим и цефотаксим.

Возможна терапия ципрофлоксацином в дозировке 500 мг каждые 12 часов (перорально) или цефотаксимом в дозировке 1 г каждые 12 часов (внутривенно) — в зависимости от того, к какому препарату имеется чувствительность. Внутривенное введение антибиотиков показано при тяжелой симптоматике, а также при наличии рвоты.

Shigella

Можно применять ципрофлоксацин в дозировке 500 мг 2 р/сут или ампициллин в дозировке 500 мг 3 р/сут перорально.

Пробиотики

Пробиотики — это биологически активные добавки, содержащие потенциально полезные для здоровья бактерии или дрожжи. Доказано, что прием пробиотиков позволяет сократить продолжительность острой диареи. Лучшие результаты такой терапии получены у детей, у взрослых ее эффективность ниже. По данным выполненного недавно метаанализа, с помощью пробиотиков можно уменьшить продолжительность диареи приблизительно на одни сутки.

Как показали исследования, дрожжи Sacchromyces boulardii обеспечивают снижение риска диареи, связанной с приемом антибиотиков, — при количестве пролеченных больных (число больных, которых необходимо пролечить для предотвращения одного неблагоприятного исхода), равном 10. При наличии в анамнезе рецидивов прием этих дрожжей позволяет снизить частоту рецидивов у пациентов, инфицированных C difficile, с 65% до 35%.

Повышенная частота перистальтики

Быстрое выведение содержимого кишечника с усиленной перистальтикой, вероятно, имеет защитную функцию. У детей, у которых обычная частота дефекации высокая (один-два раза в сутки), выздоровление после инфицирования E coli O157 наступает быстрее, чем у детей с более низкой обычной частотой опорожнения кишечника. Поэтому острую диарею следует рассматривать как защитный механизм как у детей, так и у взрослых и по возможности не использовать для ее подавления опиаты, либо использовать такие препараты с осторожностью.